Министерство здравоохранения Украины
Киевская медицинская академия последипломного образования
им. П.Л.Шупика
УДК 617.735-002-02:616.379-008.64-092-08-056:616.8
ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ НЕЙРОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ
В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
14.01.18 "Глазные болезни"
Автореферат на соискание научной степени
кандидата медицинских наук
Киев - 2003
Диссертацией есть рукопись
Работа выполнена на кафедре глазных болезней Национальноого медицинского
университета им. акад. О.О.Богомольца, МОЗ Украины, г. Киев
Научный руководитель
Член-корреспондент АМН Украины, д.мед.н., проф. ЖАБОЕДОВ Геннадий Дмитриевич,
Национальный медицинский университет, МОЗ Украины, заведующий кафедры
глазных болезней
Официальные оппоненты
Д.мед.н., проф. ПЕТРУНЯ Андрей Михайлович, Луганский государственный медицинский
университет, МОЗ Украины, профессор кафедры глазных болезней
Д.мед.н., проф. ВИТ Валерий Викторович, Одесский институт глазных болезней
и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, заведующий лаборатории
патоморфологии
Ведущее учреждение: Харьковский государственный медицинский университет;
МОЗ Украины, г. Харьков, кафедра офтальмологии
Защита состоится "____"___________ 2003 г. в _____часу на заседании
специализированного ученого совета К 26.613.05 Киевской медицинской академии
последипломного образования им. П.Л.Шупика (03037, Украина, г. Киев, ул.
Комарова,3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевской медицинской академии
последипломного образования им. П.Л.Шупика (04112, Украина, г. Киев, ул.
Дорогожицкая, 9)
Автореферат разослан "_____"_____________2003 г.
Ученый секретарь
специализированного ученого совета
к.мед.н., доцент Лаврик Н.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Сахарный диабет занимает третье место по уровню
ранней инвалидизации и смертности населения развитых стран [Kohner, 1998].
Количество больных диабетом в мире составляет почти 146 млн. человек,
а в Украине - свыше 1 млн. [А.С.Ефимов, 1999]. В связи с этим вырос и
удельный вес такого тяжелого осложнения сахарного диабета, как диабетическая
ретинопатия (ДР) [Л.А.Кацнельсон, 1990; Л.Т.Кашинцева, 1997].
В Украине была созданная специальная Государственная программа "Сахарный
диабет", которая охватывает исследование методов диагностики, лечение
и профилактики осложнений этого тяжелого заболевания современности [Н.Д.Тронько,
Б.М.Маньковський, 1999].
Несмотря на новейшие достижения в контроле уровня глюкозы крови, современные
терапевтические и хирургические методики лечения ДР, это заболевание постепенно
прогрессирует и приводит к существенному снижению и полной потери зрения,
42 % слепых вследствие ДР находятся в возрастной группе 40-60 лет [Ulbig,
1993].
Большинство исследователей считает, что эти патологические процессы есть
следствием системного метаболичного дисбалланса и микроангиопатии сосудов
[А.И.Данилова, 1985; З.Ф.Веселовська, 2000]. Однако компенсация гликемических
нарушений и ангиопротекторное лечение больных с ДР не способно остановить
развитие патологических явлений на сетчатке, в особенности неудержимого
роста новообразованной пролиферативнои ткани [Л.А.Сухина, 1999; Ф.Э.Шадричев,
1998].
Недостаточно изучен также вопрос развития иммунных процессов в сетчатке,
которые стимулируют продукцию вазопролиферативных факторов и переход ДР
в пролиферативную форму. Современные исследования [И.Ф.Гогина, 1999; Т.В.Дегтяренко,
1997; А.М.Петруня, 1998; Baudouin, 1993] обнаружили дисбаланс в иммунной
системе больных, взаимодействие активированных иммунокомпетентных клеток
с нейроглиальными и эндотелиальными клетками сетчатки, которые усиливают
процессы окклюзии ретинальних капилляров, имеют ангио- и нейротоксическое
действие [Т.В.Якубовская, 2000; Tang, 1993; Schroder, 1991; Murata, 1991].
Однако, данные научных работ по этому поводу разрозненные, плохо сопоставленные,
недостаточно глубоко проанализированные.
Проблема исследования сосудов сетчатки разработана довольно полно [И.Ф.Гогина,
1995; А.С.Ефимов, 1999; Л.Т.Кашинцева, 1997], однако вопрос поражения
нейронов и нейроглиальних клеток, как основных функциональных элементов
сетчатки, при диабетической ретинопатии и роль иммунной системы в этом
процессе недостаточно изучена. В связи с этим было бы целесообразно провести
исследования нейроспецифических нарушений в крови и сетчатке больных с
диабетической ретинопатией и выяснить клинико-иммунологические корреляции,
которые позволят не только проследить патогенетические механизмы поражения
нейронов сетчатки при сахарном диабете, но и обнаружить закономерности
снижения зрительных функций при этом заболевании.
Сложной и не до конца решенной является проблема лечения больных с ДР.
Хотя для устранения патологических явлений на сетчатке при условиях диабетической
ретинопатии предложено довольно много медикаментозных и хирургических
методик, однако проблема повышения эффективности лечение больных с диабетической
ретинопатией остается очень актуальной, поскольку большинство методик
влияют на следствия поражения сетчатки, а не на патогенетические звенья
развития ретинопатии [А.И.Данилова, А.С.Ефимов, 1985; Tang, Le-Ruppert,
Gabel, 1994; С.А.Игнатьев, Т.А.Кукушка, А.С.Александров и др., 1999].
Большинство методик лечение диабетической ретинопатии оказывают содействие
устранению патологических изменений гемомикроциркуляции [С.И.Акберова,
1998], ограничению зон ишемии в сетчатке [Flanagan, 1993], однако они
не учитывают местные нейроспецифични иммунные процессы и не имеют специфической
нейротропнои действия на нейроны и глиальни клетки сетчатки, которые страдают
даже на самых ранних этапах развития диабетической ретинопатии.
Связь работы с научными планами, программами, темами. Диссертация
является структурной частью научно-исследовательской работы "Диагностика
и лечение диабетической нейро- и ретинопатии" (номер госрегистрации
0102V000795 от 10.01.2002 г.), которая представляет собой фрагмент Государственной
Программы "Сахарный диабет", а также составной частью научной
темы кафедры глазных болезней НМУ "Новые методы диагностики и лечения
дистрофических поражений сетчатки и зрительного нерва" (номер госрегистрации
0101V000683 от 20.02.2001г.).
Цель и задача исследования. Цель работы: улучшение эффективности лечение
диабетической ретинопатии путем изучения особенностей возникновение и
развития аутоиммунных интраретинальных процессов и селективного подбора
патогенетически обусловленных способов коррекции выявленных нарушений.
Для достижения указанной цели были поставленные такие задачи:
1) Исследовать общие нарушения иммунитета и нейроспецифичные иммунные
реакции у больных с разными формами ДР (клеточная сенсибилизация и уровень
аутоантител к основного белку миєлина и нейрон-специфической энолазы).
2) Выучить иммуно-гистологические измения в сетчатке глаза человека при
ДР (Т-лимфоциты, адгезивные молекулы ICAM-1 и МСАМ).
3) Обнаружить клинико-иммунологические корреляции у больных с разными
формами ДР.
4) Обосновать назначение и применение нейропротекторного препарата берлитиона.
5) Разработать комплексную схему лечения с использованием берлитиона для
лечения больных с ДР.
6) Выучить эффективность нового комплексного способа лечения ДР в сравнении
с другими способами лечения ДР.
Объект исследования - диабетическая ретинопатия у больных с сахарным диабетом,
которая приводит к ухудшению функций органа зрения вплоть до полной слепоты.
Предмет исследования - нарушение иммунитета и нейроспецифические иммунные
реакции, иммуно-гистологические измения в сетчатке, клинико-иммунологические
корреляции, особенности применение и оценка эффективности способа лечение,
который включает нейропротекторный препарат у больных с разными формами
диабетической ретинопатии.
Материалы и методы. Комплекс исследовагния функционального состояния зрительного
анализатора, которые всесторонне характеризуют степень нарушений функций
органа зрения при ДР: визометрия, периметрия, суммарное поле зрения по
восьми меридианам, биомикроскопия, офтальмоскопия, визоконтрастопериметрия,
критическая частота слияния миганий, электрическая чувствительность и
лабильность зрительного анализатора. Иммунологические исследования, содержимого
иммуноглобулинов и лимфоцитов в крови, аутоантитил к нейроспецифическим
белкам. Иммуно-гистологические исследования, которые обеспечили определение
топографи и количества определенных клеточных детерминант среди структурных
компонентов сетчатки: Т-лимфоцитов, молекул интерцеллюлярной адгезии,
молекул адгезии меланомы.
Научная новизна полученных результатов.
" Изучено состояние показателей аутонейросенсибилизации у больных
с разными формами диабетической ретинопатии. Выявлено, что по мере прогрессирования
заболевания усиливаются процессы сенсибилизации к антигенам нервной ткани.
" Впервые выявлены в сетчатке и проанализированы некоторые целлюлярные
детерминанты на нейронах и глиоцитах у больных с разными формами диабетической
ретинопатии, которая подтверждает развитие аутоимунного ретинального процесса.
" Изучена корреляция клинико-иммунологических нейроспецифических
процессов при диабетической ретинопатии в зависимости от степени патологических
изменений на сетчатке.
" Разработан и введен в практику способ лечения диабетической ретинопатии
с использованием нейропротектора берлитиона (патент Украины на изобретение
№ 43079 А61 F 9/00 от 15.11.2001г.).
" Впервые было изучено влияние антиоксиданта и нейропротектора берлитиона
на зрительные функции и электрофизиологические показатели органа зрения
у больных с диабетической ретинопатией.
" Впервые был разработан патогенетически обоснованный комплексный
способ лечения и профилактики диабетической ретинопатии с использованием
нового антиоксидантного и нейропротекторного препарата берлитиона на основе
базисной сахароснижающей терапии и ангиопротекторного лечения.
" Проведен сравнительный анализ комплексного лечения диабетической
ретинопатии с использованием берлитиона, тиотриазолина и традиционного
медикаментозного лечения. Показанная наибольшая эффективность способа
лечение с применением берлитиона на стадии непролиферативной и препролиферативной
ретинопатии.
Практическое значение полученных результатов. Разработан и вндрён
в практику способ лечения диабетической ретинопатии с использованием берлитиона
( -липоевая кислота), что повышает эффективность лечения больных с этой
патологией. Наибольшее улучшение зрительных функций состоялось в группе
после применения берлитиона (17,6 %).
Выявлена корреляционная связь прогрессирования диабетической ретинопатии
со степенью аутонейросенсибилизации, что разрешит прогнозировать развитие
болезни и повысить точность диагностики.
Внедрение в практику. Разработан новый способ лечения больных с
диабетической ретинопатией (патент Украины на изобретение № 43079 А61
F 9/00 от 15.11.2001 г. "Способ лечения диабетической нейро- и ретинопатии").
Результаты исследований внедрены в практику глазного отделения Центральной
городской клинической больницы и Клинической эндокринологической больницы
г. Киева. Материалы диссертационной работы использовались во время проведения
практических занятий на кафедре глазных болезней Национального медицинского
университета.
Личный вклад соискателя. Клинические наблюдения за больными, комплексное
электрофизиологическое обследование больных с ДР, статистический и корреляционный
анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно на клинической
базе кафедры глазных болезней Национального медицинского университета
в глазном отделении Центральной городской клинической больницы г. Киева.
Иммунологические исследования проводились автором на базе отдела иммунологии
(зав. отделом - проф. М.И.Лисяный) Института нейрохирургии АМН Украины,
которое нашло отображение в общих публикациях.
Предложенный способ лечения диабетической ретинопатии разработан совместно
с заведующим кафедрой глазных болезней НМУ, член-корреспондентом АМН Украины
профессором Г.Д.Жабоедовим и доцентом Р.Л.Скрипник.
Апробация результатов диссертации. Материалы исследований были
представлены на заседании общества офтальмологов г. Киева в ноябре 2000
г., на Европейском конгрессе офтальмологов в г. Стамбуле, 2001 г., на
Международной медицинской конференции студентов и молодых ученых в г.
Днепропетровске, 2001 г., на Межрегиональной научно-практической конференции
офтальмологов в г. Донецке, 2001 г., и на Международной конференции "Орган
зрения и диабет" в г. Одесса, 2002 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из вступления,
обзора литературы, раздела материалов и методов, трех разделов собственных
наблюдений, обобщения и выводов, практических рекомендаций и списка использованных
источников, который содержит 119 отечественных и 92 иностранные публикации.
Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста, иллюстрированная
27 рисунками и 17 таблицами.
Публикации. Результаты диссертации опубликован в 10 научных роботах,
из которых 9 - в научных журналах, 1 - в материалах конференции. Получен
Патент Украины на изобретение № 43079 А61 F 9/00 "Способ лечения
диабетической нейро- и ретинопатии".
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Обзор литературы
(раздел 1) посвящен рассмотрению проблем патогенеза и диагностики
диабетической ретинопатии, анализа роли иммунной системы в патогенезе
диабетической ретинопатии. Выделено основные методы лечения этого заболевания.
Отмечается, что процессы неоваскуляризации в сетчатке возникают вследствие
нарушения гемато-ретинального барьера и инфильтрации сетчатки имунокомпетентными
клетками (моноцитами и лимфоцитами). Вследствие нарушения иммунологического
гомеостаза в сетчатке вырабатывается много вазопролиферативных факторов
[Baudouin, 1992], что приводит к росту сосудов и фиброзной ткани на поверхности
сетчатки. Кроме того, указанные патологические процессы пагубно влияют
на функционирование ретинальних нейронов и глиоцитив [Mizutani, 1998].
Раскрывается сущность влияния разных медикаментозных способов лечение
диабетической ретинопатии, в частности действия антиоксидантных препаратов
на синаптическую передачу сигнала в нейронах сетчатки [М.О.Самойлов, 1992],
что разрешает рассматривать их как нейропротекторные препараты. Анализ
способов лечения диабетической ретинопатии удостоверяет, что большинство
методик влияет лишь на следствия развитого патологического процесса в
сетчатке, но не способна прервать местные интраретинальные аутоиммунные
механизмы развития заболевание. Определяется, что комплексная терапия
диабетической ретинопатии требует использование антиоксиданта и нейропротектора
как возможного источника стимуляции и регуляции функциональной и метаболической
активности нейронов сетчатки и восстановление ретинального нейроимунного
гомеостаза при условиях сахарного диабета.
Материал и методы исследования (раздел 2). Раздел посвящен детальному
анализу объекта и предмета исследования, примененных методов диагностики
и лечение. Отмечается, что было обследовано 124 больных с разными формами
диабетической ретинопатии (247 глаз). Из них 51 мужчина (41,13%), 73 женщины
(58,87%). Возраст больных был в пределах от 14 до 75 лет. Все больные
были разделены на группы в зависимости от формы заболевания, которую определяли
по классификацией Kohner и Porta (1990). Таким образом, непролиферативная
ретинопатия наблюдалась у 38 больных (76 глаз, 30,6 %), которые в дальнейшем
составили первую группу наблюдения, препролиферативная ретинопатия - у
41 больного (82 глазу, 33,0 %), дальше - вторая группа, а пролиферативная
ретинопатия выявлена у 45 больных (90 глаз, 36,4 %), которые составило
третью группу наблюдения.
Комплекс офтальмологических исследований наряду с традиционными методами
(визометрия, периметрия, суммарное поле зрения по восьми меридианами,
биомикроскопия, офтальмоскопия и др.) включал: визоконтрастопериметрию,
критическую частоту слияния мельканий, исследование электрической чувствительности
и лабильности зрительного анализатора.
Иммуно-гистохимические исследования проводили на препаратах тканей 30
глаз 15-ти больных сахарным диабетом (главная группа), которые имели разные
формы диабетической ретинопатии и умерли вследствие инфаркта миокарда
(5 лиц), тромбоэмболии ветвей легочной артерии (1 лицо), хронической почечной
недостаточности (5 лиц) и инсульта (4 лица). Контрольную группу составили
20 глаз 10-ти здоровых лиц, которые умерли вследствие случайной травмы.
Офтальмологичний статус и результаты общеклинических исследований фиксировались
из историй болезней.
Исследование эффективности лечения было осуществлено в трех группах больных
- при применении комплексного лечения с использованием препарата берлитиона,
при лечении тиотриазолином по способу И.А. Мазур и при использовании традиционного
медикаментозного лечения по Л.Т.Кашинцевой. Эффективность примененных
способов лечения оценивалась на основе определения остроты и поля зрения,
данных визоконтрастопериметрии и електрофизиологичних показателей. Также
было изученное влияние комплексного лечения с использованием указанных
препаратов на показатели аутонейросенсибилизации.
Результаты собственных исследований
Результаты клинико-иммунологического исследования при диабетичний ретинопатии
(раздел 3). В разделе проводится анализ снижения функциональных возможностей
органа зрения в больных на диабетичну ретинопатию и исследование уровня
аутонейросенсибилизации. Проведенные исследования показали, что у всех
больных присутствует снижение остроты зрения и суммарного поля зрения,
которое пропорционально зависит от формы ретинопатии и степени патологических
изменений на сетчатке. Сильнейшее снижение описанных показателей наблюдалось
нами в пролиферативний форме заболевания. Изменения электрофизиологических
данных прогрессировали соответственно степени повреждения нейрорецепторного
аппарата сетчатки. Так, если в I группе больных изменения електрофизиологичних
показателей свидетельствовали лишь о нарушении проводимости нервного импульса
в 3-м нейроне сетчатки, то в II и III группе больных мы наблюдали признакb
повреждения фоторецепторов макулярноq зоны, общего снижения электрогенеза
сетчатки и нарушения функционирования нервных волокон.
При исследовании иммунограм у больных с диабетической ретинопатией было
выявлено, что изменения в иммунний системе при этом заболевании связаны
с активацией Т-клеточного звена иммунитетута и активацией киллерной способности
натуральных киллерних клеток в зависимости от типа ретинопатии: при непролиферативном
процессе на сетчатке, который характеризуется сосудистыми нарушениями
(микроаневризмами и микрогеморрагиями) в крови наблюдалось повышенное
количество цитотоксических лимфоцитов, а именно NK-клеток и Т-супрессоров.
Эти субпопуляции клеток способны реализовать цитотоксическое действие
без участия специфического иммунного взаимодействия с антигенами системы
HLA класса I.
У больных всех трех групп наблюдается практически двукратное повышение
уровня иммунных комплексов (I гр. - 175,0±9,6 у.e., II гр. - 152,5±4,8
у.е., III гр. - 148,1±3,7 у.е.) сравнительно с контролем (80,4±1,4 у.е.)
(р<0,001), что свидетельствует о значительных метаболических и реологических
изменениях компонентов крови, которые приводят к повышению комплексообразования.
Показатели аутонейросенсибилизации. Нами было установлено, что клеточная
нейросенсибилизация достоверно повышена во всех трех группах больных сравнительно
с контролем, а высочайшие показатели клеточной нейросенсибилизации определялись
в группе с препролиферативной ретинопатией (16,8±1,2%) и превышали контрольные
данные (1,5±0,7%) в 11,2 раза (р<0,001).
Наибольшая нейросенсибилизация к маркерным антигенам нейронов и миєлиновой
оболочки была выявлена у больных с препролиферативной ретинопатией сравнительно
с контролем (р<0,001). Такие изменения можно связать с отсутствием
процессов клеточной нейросенсибилизации на ранних этапах ретинопатии и
определенным ее затуханием при условиях развитых пролиферативних изменений
на сетчатке.
Приблизительно подобная картина обнаружилась и при определении уровня
аутоантител в крови к основному белку миелина, когда наблюдалось повышение
уровня нейроантитил во всех трех группах, но достоверное повышение количества
аутоантитил в 1,3 раза было отмечено в группе с препролиферативной ретинопатией
(34,7±2,4 у.е.) по сравнению с контролем (26,05±1,5 у.е.), (р <0,01).
Итак, можно говорить о том, что интенсивность нейроаутоиммунных процессов
зависит от формы ретинопатии. Наиболее значительные показатели отмечаются
при препролиферативной ретинопатиии, немного меньшие - при пролиферативной
форме заболевания, а наименьшие - при начальной непролиферативной ретинопатиии.
Этот факт можно объяснить тем, что у больных с непролиферативной диабетической
ретинопатией нет значительных аутоиммунных процессов вследствие незначительных
изменений в микроциркуляторному русле, а у больных с пролиферативной диабетической
ретинопатией аутоимунные процессы уже идут на затухание, вследствие завершенного
процесса повреждения нейронов сетчатки и волокон зрительного нерва.
Иммуно-гистохимические исследования. При иммуно-гистохимических исследованиях
были выявленные клеточные (Т-лимфоциты) и молекулярные (молекулы адгезии
ИСАМ-1 и МСАМ) маркеры аутоимунного процесса. В препаратах больных с непролиферативной
диабетической ретинопатией наблюдалась четкая послойная организация сетчатки.
Количество Т-лимфоцитов незначительно сниженно сравнительно с контролем
и составляет 1,7 0,1 лимфоцитов/мм2 (р 0,01). Однако, в капиллярах сетчатки
при непролиферативной ретинопатии наблюдается значительное количество
Т-лимфоцитов в состоянии адгезии к эндотелиоцитам, сосуды аневризмально
расширены, базальная мембрана содержит зоны гиалиноза, просвет капилляров
сужен вследствие утолщения и отека эндотелиоцитов, в отдельных препаратах
наблюдаются паравазальные геморрагии. Сетчатка препаратов II группы сохраняет
свою структуру, однако наблюдаются значительные изменения в сосудах: десквамация
эпителия капилляров, микротромбы, утолщение базальной мембраны стенки
сосуда за счет отложения гиалиновой субстанции. Количество Т-лимфоцитов
на стенках сосудов значительно увеличивается, а в интерстициальном пространстве
этот показатель составляет 7,3 0,3 лимфоцитов/мм2 (р 0,01). Наибольшее
количество Т-лимфоцитов - 14,7 1,5 лимфоцитов/мм2 (р 0,01) присутствующая
в паравазальних зонах внутренних пластов сетчатки с пролиферативними изменениями.
Следует отметить, что представительство молекулы адгезии IСАМ-1 ограничивалось
эндотелиоцитами капилляров и глиоцитами Мюллера, тогда как экспрессия
молекулы адгезии МСАМ была выявлена и на нейроцитах сетчатки. Такие данные
могут свидетельствовать о привлечении глии и нейронов сетчатки в аутоиммунный
интраретинальный процесс развития диабетической ретинопатии.
Итак, выявленные нами нарушения свидетельствуют о потенциальном участии
ретинальнои глии и нейроцитив сетчатки во взаимодействии с имунокомпетентными
клетками, которое лежит в основе инициации аутоиммунного нейроспецифического
процесса.
Исследование эффективности разных способов лечения диабетической ретинопатии
(раздел 4). При изучении эффективности лечение больных было применено
традиционное медикаментозное лечение (ТМЛ) по методу Л.Т.Кашинцевой с
соавт. (49 больных), способа лечения с использованием берлитиона (51 больной)
и использование тиотриазолина по способу И.А.Мазур (24 больных).
Сразу по окончании курса лечения 8 больных с непролиферативной диабетической
ретинопатией (16,3%) и 2 больных с препролиферативной диабетической ретинопатией
(4,0%) отметили незначительное улучшение зрения. В группе больных с пролиферативной
формой диабетической ретинопатии ни один из больных не отметил улучшения
зрения.
Анализ функционального состояния зрения подтверждает, что использование
традиционного медикаментозного лечения с больных с диабетической ретинопатией
улучшает остроту зрения и поле зрения - только в непролиферативной форме
заболевания, а электрофизиологические показатели (КЧСМ, ПЭЧФ и ЛЗА) у
больных с непролиферативой и препролиферативной диабетической ретинопатией.
Парэнтеральное и пероральное применение берлитиона выявило, что в I группе
больных острота зрения повысилась с 0,62±0,02 до 0,85±0,04 (р<0,001),
в II группе - с 0,27±0,07 до 0,39±0,06 (р<0,01), а в III группе больных
- с 0,06±0,03 до 0,1±0,02 (р>0,05). Положительные изменения электрофизиологических
показателей наблюдались во всех группах больных, однако достоверные данные
были лишь в группе с препролиферативной диабетичной ретинопатией при исследовании
повышения лабильности зрительного анализатора (с 39,9±2,8 Гц до 46,1±2,9
Гц (р<0,01).
Таким образом, использование берлитиона в комплексном лечении больныхс
ДР улучшает остроту и поле зрения, электрофизиологические показатели (КЧСМ,
ПЭЧФ и ЛЗА) у больных с диабетической ретинопатией в непролиферативной
и препролиферативной форме заболевания. Максимально выраженный положительный
эффект наблюдался у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией.
После проведения лечения с использованием тиотриазолина все больные с
непролиферативной диабетической ретинопатией и 6 больных с препролиферативной
диабетической ретинопатией субъективно отмечали улучшение зрения.
По данным функционального состояния зрения выявлено, что в I группе больных
острота зрения повысилась с 0,64±0,03 до 0,81±0,04 (р<0,001), а в II
группе - с 0,32±0,03 до 0,34±0,02 (р>0,05). В III группе больных изменений
остроты зрения не произошло. Положительная тенденция изменений электрофизиологических
показателей происходила во всех группах больных, однако достоверные изменения
выявлены лишь при исследовании порога электрической чувствительности по
фосфену. После применения тиотриазолина этот показатель снизился у больных
с непролиферативной ретинопатией в 1,5 раза - с 125,3±11,7 мка до 83,2±3,8
мка (р<0,01), а у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией
- лишь в 1,2 раза - с 207,6±13,9 мка до 168±11,4 мка (р<0,05).
Таким образом, комплексное лечение с применением тиотриазолина выявляет
положительное влияние на остроту зрения и некоторые электрофизиологические
показатели у больных с диабетической ретинопатией при непролиферативной
форме заболевания.
Сравнительная динамика зрительных функций после применения разных способов
лечения. В сроки до 1 месяца мы наблюдали дальнейшее улучшение зрительных
функций у 4 больных (12,2 %) после применения традиционного медикаментозного
лечения, у 10 больных (19,6 %) - после применения берлитиона и у 4 больных
(29,2 %) - после применения тиотриазолина. Зрительные функции остались
без изменений в 69,4 % после применения традиционного медикаментозного
лечения, в 70,6% - после использования берлитиона, и в 66,7 % - после
использования тиотриазолина. Большинство больных (18,4 %), в которых зрительные
функции возвратились к уровню перед лечением, прошли курс традиционного
медикаментозного лечения, а наименьшее количество таких больных находилась
в группе после применения тиотриазолину (4,1 %). Лишь у 1 больного (1,8
%) из группы, где применялся берлитион, ухудшились функции вследствие
прогрессирования катаракты.
В период 3 месяцев стабилизация зрительных функций наблюдалась почти одинаковая
во всех группах больных, однако наибольшее улучшение зрительных функций
состоялось в группе после применения берлитиона (17,6 %). Через полгода
наиболее эффективная стабилизация зрительных функций был достигнута после
лечения берлитионом, а наибольшее возвращение зрения к параметрам, которые
были до лечения, произошло в группе с применением тиотриазолина (50,0
%). То есть применение тиотриазолину у большинства больных с диабетической
ретинопатией оказывает содействие улучшению функциональной способности
глаза только на короткий период - до 6 мес.
Сравнительная характеристика изменений аутонейросенсибилизации у больных
с диабетической ретинопатией после лечения (раздел 5). Раздел посвящен
анализу показателей аутонейросенсибилизации у больных с разными формами
диабетической ретинопатии до и после проведения комплексного лечения с
использованием антиоксидантных и нейропротекторных препаратов было осуществлено
с целью определения их влияния на показатели нейросенсибилизации в зависимости
от формы ретинопатии.
Так, после применения традиционного медикаментозного лечения достоверного
улучшения иммунологических показателей не состоялось ни в одной из исследуемых
групп, однако в группе больных с пролиферативной диабетической ретинопатией
происходило достоверное повышение уровня аутоантител к основному белку
миелину, несмотря на проведенное лечение. Это, на наш взгляд, можно объяснить
усилением механизмов аутонейросенсибилизации в процессе развития болезни.
У больных после использования берлитиона в комплексном лечении диабетической
ретинопатии состоялось снижение уровня сенсибилизации нейтрофилив к нейроспецифическим
антигенам во всех группах, однако достоверные показатели этого процесса
были зафиксированы в группе больных с непролиферативной и препролиферативной
диабетической ретинопатией. Уровень аутоантитил к ОБМ возрастал в I группе
больных, а в II и III группах - уменьшался после проведенного лечения,
однако эти показатели не были достоверными.
Достоверное снижение уровня аутоантитил наблюдалось в группе больных с
непролиферативной диабетической ретинопатией после применения тиотриазолин.
Аналогичная тенденция наблюдалась в II и III группах больных, однако такие
изменения не были достоверными, что возможно произошло вследствие малого
количество наблюдений. После применения тиотриазолина наблюдалось снижение
сенсибилизации к маркерным антигенам нервной ткани во всех группах больных,
однако достоверные показатели были выявлены лишь в II и III группах больных
с диабетической ретинопатией.
Таким образом, сенсибилизация нейтрофилив к нейроспецифическим белкам
достоверно снизилась лишь в I и II группе после применения берлитиона,
а уровень аутоантитил безусловно снизился после применения тиотриазолина
в I группе больных.
Анализ и обобщение результатов исследований (раздел 6). В разделе
представлены итоги полученных в работе данных. Следует отметить, что проведенные
исследования установили определенную корреляцию между клинической эффективностью
того либо другого способа лечения и интенсивностью аутоиммунных реакций.
Так, при использовании традиционного медикаментозного лечения влияние
примененных препаратов происходило лишь на клинические и электрофизиологические
показатели органа зрения только у больных с непролиферативной ретинопатией
на короткий период времени, но ни в одной из групп больных не наблюдалось
достоверных положительных изменений в иммунном статусе.
Сравнивая два других способа лечения с использованием берлитиона и тиотриазолина,
были получены убедительные данные угнетения как клеточного, так и гуморального
звена аутоиммунного ответа. Оказалось также, что более эффективное влияние
на аутоиммунный ответ имел берлитион, который вызвал снижение аутоимунних
показателей практически у большинства больных.
Поэтому можно высказать предположение, что точкой действия берлитиона
и тиотриазолина есть не только нервные клетки, но и соответствующие имунокомпетентные
клетки, а именно нейтрофилы, в которых тормозится эффекторная функция
при действии этих препаратов. Вместе с тем пролиферативные этапы иммунного
ответа более резистентны к влиянию берлитиона и тиотриазолина.
Анализ динамики зрительных функций на фоне разных способов лечения и на
разных стадиях заболевания продемонстрировал, что берлитион и тиотриазолин
наиболее эффективно влияют на состояние зрительного анализатора и приводят
к повышению зрительных функций. Однако, внутривенные инфузии и курсы перорального
приема берлитион (высокая эффективность и продолжительная стабилизация
зрительных функций) способны улучшить зрение у больных с непролиферативной
и препролиферативной диабетической ретинопатией на период до 3 месяцев
и больее. Кроме того, после приема берлитиона снижается сенсибилизация
нейтрофилов к нейроспецифическим белкам.
Таким образом, в нашей работе показано, что наиболее эффективным из исследуемых
способов комплексного лечения диабетической ретинопатии есть способ с
применением берлитиона, достаточно эффективный проявил себя комплексный
способ лечения с применением тиотриазолина.
ВЫВОДЫ
1. У больных с сахарным диабетом впервые выявлены признаки аутоиммунного
нейроглиального интраретинального процесса, который проявляется инфильтрацией
сетчатки Т-лимфоцитами, экспрессией адгезивних молекул IСАМ-1 и МСАМ на
клетках сетчатки и общей аутонейросенсибилизацией, что прогрессивно усиливается
по мере развития патологических изменений на глазном дне.
2. Функциональные нарушения органа зрения (снижение остроты зрения, сужение
поля зрения, уменьшение контрастной чувствительности и электрофизиологичних
показателей глаза) коррелируют с степенью иммуно-гистологических и нейроиммунных
показателей, что свидетельствует о едином аутоиммунном нейропатологическом
механизме развития диабетической ретинопатии.
3. Одним из патогенетических механизмов развития диабетической ретинопатии
можно считать аутоиммунные процессы в сетчатке вследствие нарушенного
гемато-ретинального барьера, что подтверждается выходом иммунокомпетентных
клеток в интерстициальное пространство сетчатки и появлением на клетках
сетчатки адгезивных молекул.
4. В комплексной терапии больных с диабетической ретинопатией должны применяться
препараты, которые способны коррегировать нарушенный иммунный гомеостаз
в сетчатке и иметь нейротрофическое действие по отношению к клеткам сетчатки.
Это подтверждается положительной динамикой функциональных изменений органа
зрения у больных с диабетической ретинопатией при использовании тиотриазолина
и берлитиона.
5. Наиболее эффективное повышение зрительных функций и расширение границ
поля зрения при непролиферативной и препролиферативной форме заболевания
наблюдается после применения комплексного лечения с использованием берлитиона,
а коррекция показателей аутонейросенсибилизации выявляется при применении
берлитиона и тиотриазолина.
6. Сохранение зрительных функций у больных с диабетической ретинопатией
по данным объективного электрофизиологического исследования лежит в основе
поиска селективных средств влияния на иммунопатологические процессы в
сетчатке, о чем свидетельствует положительный иммуномодулирующий и нейропротекторный
эффекты примененных нами способов лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Определение нейроиммунного статуса у больных с диабетической ретинопатией
является целесообразным, поскольку поможет обнаружить возможные нарушения
аутонейросенсибилизации и провести их коррекцию.
Выявленные аутоимунные нейроспецифичные нарушения создадут предпосылки
для выделения групп риска прогрессирования диабетической ретинопатии.
С целью ранней диагностики функциональных нарушений при диабетичнеской
ретинопатии показаны проведения визоконтрастопериметрии и определение
электрофизиологические показателей.
При непролиферативной и препролиферативной форме диабетической ретинопатии
больным показано лечение, которое включает инфузию берлитиона на фоне
традиционной медикаментозной терапии.
Курсы лечения берлитионом рекомендуется повторять каждые 6 месяцев у больных
с непролиферативной ДР и каждые 3-4 мис. у больных с препролиферативной
формой заболевания .
Включение берлитиона в комплексную терапию диабетической ретинопатии есть
простым, доступным способом лечения больных с указанной патологией.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ СОИСКАТЕЛЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Жабоєдов Г.Д., Бычковая Н.Г., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Исследование
состояния клеточного и гуморального иммунитета и определения индивидуальной
чувствительности Т-лимфоцитов к имунокоректоров у больных с диабетической
ретинопатией // Врачебное дело. - 2001. - № 1. - С. 53-55.
2. Жабоедов Г.Д., Лисяный М.И., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Изучение
уровней основных субпопуляций лимфоцитов у больных с диабетической ретинопатией
// Актуальные проблемы медицины и биологии. - 2001. - № 2. - С. 193-197.
3. Жабоедов Г.Д., Лисяный М.И., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Исследование
функциональной активности иммунокомпетентных клеток крови больных с разными
формами диабетической ретинопатии // Проблемы экологической и медицинской
генетики и клинической иммунологии. - 2001 - Выпуск 4 (36). - С.49-53.
4. Жабоедов Г.Д., Сидорова М.В., Скрипник Р.Л. Некоторые аспекты патогенеза
диабетической ретинопатии // Международный медицинский журнал. - 2000.
- Т.6, - № 1. - С.46-49.
5. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Иммунопатологические процессы
в сетчатке при развитии диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологи.
- 2000. - Т. 116, - № 6. - С. 36-39.
6. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Содержание Т-лимфоцитов
и экспрессия интерцеллюлярной молекулы адгезии ІСАМ-1 в сетчатке и хориоидее
глаза при диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. - 2001.
- Т. 117, - № 5. - С. 41-42.
7. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Иммунные механизмы пролиферации
при диабетической ретинопатии // Международный медицинский журнал. - 2001.
- Т.7, - № 1. - С.48-50.
8. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Использование Берлитиона
в комплексном лечении диабетической оптической нейропатии // Вестник Винницкого
государственного медицинского университета. - 2002. - Т. 6, - № 1. - С.
163.
9. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Применение антиоксидантного
и нейропротекторного препарата "Берлитион" для коррекции аутонейросенсибилизации
у больных с диабетической ретинопатией // Проблемы экологической и медицинской
генетики и клинической иммунологии. - 2002 - Выпуск 5 (44). - С.232-237.
10. Способ лечения диабетической нейроретинопатии: Патент № 43079А, А
61 F 9/00. / Жабоєдов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Заявлен 09.02.2002.
Официальный бюллетень Промышленная собственность. - 2001. - № 10, с. 4.28.
11. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В. Использование -липоевой
кислоты в лечении больных с диабетической ретинопатией // Международная
медицинская конференция студентов и молодых ученых. Днепропетровск. -
2001 г. - С. 208.
Личный вклад соискателя. Во всех публикациях персональный вклад
соискателя состоит в подборе материалов и методов исследования, в проведении
самых исследований, как офтальмологических так и иммунологических, а также
в анализе полученных результатов и формулировке выводов каждой из публикаций.
АНОТАЦІЯ
СИДОРОВА М.В. Вивчення ролі нейросенсибілізації в патогенезі діабетичної
ретинопатії та способи корекції виявлених порушень. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю
14.01.18. "Очні хвороби". - Київська медична академія післядипломної
освіти, Київ, 2003.
Дисертаційне дослідження присвячене вирішенню завдання: аналізу клініко-імунологічних
співвідношень показників загальної аутонейросенсибілізації організму хворих
та імуно-гістохімічних маркерів у сітківці ока з різними формами діабетичної
ретинопатії. Виявлено позитивний вплив антиоксидантного та нейропротекторного
препарата берлітіон на показники органа зору та імунний статус хворих
на діабетичну ретинопатію.
Ключові слова: діабетична ретинопатія, електрофізіологічні показники ока,
імуно-гістохімія сітківки, аутонейросенсибілізація, лікування.
АННОТАЦИЯ
СИДОРОВА М.В. Изучение ролы нейросенсибилизации в патогенезе диабетической
ретинопатии и способы коррекции выявленных нарушений. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.18. "Глазные болезни". - Киевская медицинская
академия последипломного образования, Киев, 2003.
Диссертация посвящена решению научной задачи: анализу клинико-иммунологических
соотношений показателей общей аутонейросенсибилизации организма больных
сахарным диабетом и иммуно-гистохимических маркеров в сетчатке глаза с
разными формами диабетической ретинопатии.
Материалом исследования явилась диабетическая ретинопатия в 124 больных
сахарным диабетом. Разделение форм диабетической ретинопатии производилось
в соответствии с классификацией, предложенной E. Kohner и M. Porta в 1991г.
Больные с непролиферативной диабетической ретинопатией составили 38 человек,
с препролиферативной - 41, а с пролиферативной формой - 45 человек. Было
проведен детальное офтальмологическое обследование всех больных с изучением
функциональных показателей зрительно-нервного анализатора, показателей
общего иммунитета и аутонейросенсибилизации. Иммуногистохимические исследования
были проведены на 30 препаратах ткани сетчатки глаз, взятых посмертно
вот больных с диабетической ретинопатией.
В процессе исследования выявлено, что в всех больных имеются нарушения
функциональных показателей органа зрения, степень которых коррелирует
со степенью офтальмоскопических данных поражения сетчатки. В иммунологическом
статусе больных была выявлена общая иммуносупрессия с относительным повышением
количества Т-супрессоров и натуральных киллерных клеток. При определении
аутонейросенсибилизации к нейрон-специфическим белкам были виявлены наибольшие
значения данного показателя в больных с препролиферативной диабетической
ретинопатией, что объясняется низким уровнем аутоиммунных процессов при
непролиферативной форме заболевания и затуханием аутоиммунных процессов
вследствие уже завершенного процесса повреждения нейронов сетчатки и волокон
зрительного нерва при пролиферативной форме заболевания.
В ход иммуно-гистохимического исследования сетчатки были выявлены клеточные
(Т-лимфоциты) и молекулярные (молекулы адгезии ІСАМ-1 и МСАМ) структурно-функциональные
элементы аутоиммуного процесса в ткани сетчатки с диабетической ретинопатией,
которые усиливались по мэр прогрессивно патологических изменений на сетчатке.
Следует отметить, что представительство молекулы адгезии ІСАМ-1 ограничивалось
эндотелиоцитами капилляров и глиоцитами Мюллера, тогда как экспрессия
молекулы адгезии МСАМ была выявлена и на нейроцитах сетчатки. Такие данные
могут свидетельствовать в вовлечении глии и нейронов сетчатки в аутоиммунный
интраретинальный процесс развития диабетической ретинопатии.
С целью повышения эффективности лечения больных с диабетической ретинопатией
был предложен способ лечения с использованием антиоксидантного и нейропротекторного
препарата берлитион в комплексном лечении данной категории больных. Для
контроля эффективности лечения в части больных применялся антиоксидант
тиотриазолин и традиционное медикаментозное лечение по методу Л.Т.Кашинцевой.
Выявлено, что наилучшие результаты повышения функциональных показателей
зрительного анализатора и снижения процессов аутонейросенсибилизации были
достигнуты в группе больных, которым применялся берлитион. Позитивная
динамика исследованных показателей наблюдалась в группе больных с непролиферативной
и препролиферативной формой диабетической ретинопатии. Ни один из примененных
способов лечения не показал высокой эффективности в больных с пролиферативной
формой заболевания.
Таким образом, полученные данные расширяют представление в патогенезе
диабетической ретинопатии, как об аутоиммунном интраретинальном процессе,
развивающемся с вовлечением микроциркуляторного русла, глиоцитов и нейроцитов
сетчатки.
Применение антиоксидантных препаратов патогенетически обусловлено вледствие
не только улучшения метаболизма клеток сетчатки, но и иммунокорректорного
действия на показатели аутонейросенсибилизации. Результаты исследования
раскрывают новые возможности поиска селективных лекарственных средств,
способных прервать круг иммунопатологических реакций в сетчатке, приводящих
к деградации функциональных элементов и роста сосудисто-фиброзных структур
на поверхности сетчатки.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, электрофизиологические показатели
глаза, иммуно-гистохимия сетчатки, аутонейросенсибилизация, лечение.
SUMMARY
SYDOROVA M.V. Studying of the neurosensitization in the pathogenesis
of the diabetic retinopathy and methods of correction of the discovered
disorders. - Manuscript.
Thesis for a candidate's degree by speciality of medical sciences by speciality
14.01.18. "Eye diseases". - Kiev medical academy of postgradual
education, Kiev, 2003.
The dissertation is dedicated to analyses of a clinico-immunological features
of the general autoneurosensibilization of patients and immuno-histochemical
determinants in the retina of eyes with different forms of diabetic retinopathy.
Revealed positive influence of the antioxidant and neuroprotective drug
"Berlithion" on the ocular data and immunological status of
patients with diabetic retinopathy.
Key words: diabetic retinopathy, electro-physiological indexes of the
eye, immuno-histochemistry of the retina, autoneurosensitization, treatment.
|
