АТОНИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (АКК)

Атонический кератоконъюнктивит - это хроническое аллергическое заболева­ ние, которое формируется в детском возрасте, характеризуется рецидивирующим течением, чаще возникающее у лиц с атопией, и, предположительно, имеющее lgE -зависимый механизм. Касаясь характера глазных поражений следует отме­ тить, что термин АКК несколько неточен, так как при этом заболевании имеет место поражение не только конъюнктивы и роговицы, но и век, хрусталика, а в ряде случаев, и сетчатки.

Причина АКК остается неясной. Более чем у половины пациентов с АКК во время обострения заболевания отмечается повышенное содержание в сыворот­ ке крови и слезе IgE , при биопсии конъюнктивы выявляется повышенное содержа­ ние эозинофилов. При этом, на фоне повышенного уровня в сыворотке крови В-клеток, имеет место снижение Т-супрессоров, что может быть взаимосвязанным. Так как Т-супрессоры влияют на продукцию IgE , то снижение их активности мо­ жет опосредованно быть причиной повышенного уровня в сыворотке крови IgE и быть таким образом триггерным фактором влияющим в результате на дегрануля- цию тучных клеток.

К настоящему времени большинство специалистов считает, что АКК, как и атопический дерматит развивается при сочетанном действии факторов риска: наследственной предрасположенности, пищевой аллергии, экзогенных и эндоген­ных раздражителей, которые при определенных условиях "запускают" патологи­ ческий процесс. Следует к тому же указать, что у лиц с АКК часто выявляется ги­перчувствительность к пищевым, бытовым, эпидермальным, грибковым, бактери­альным антигенам.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, обследование пациента должно быть комплексным с обязательным участием офтальмолога, аллерголога и дерма­ толога. Аллергологическое обследование предусматривает определение в сыво­ротке крови титров общего и видоспецифических IgE , прик-тесты с аллергенами, позволяющие выявить причиннозависимые аллергены. Помимо этого выясняется личный и семейный аллергологический анамнез, который в подавляющем больши­ нстве случаев позволяет выявить признаки сопутствующего атопического дерма­ тита (рис.8а и 86) и бронхиальной астмы.

Рис. 9

Гиперемия, утолщение, мацерация

кожи век при атоническом

кератоконъюнктивите

Офтальмологическое обследование должно быть наиболее полным, так как поражаются веки, поверхностные ткани глазного яблока (роговица и конъюнкти­ ва), внутриглазные структуры (хрусталик, сетчатка). Кожа в зоне поражения век гиперемирована, сухая и шелушится, что определяет клинику атопического дер­ матита (рис. 9). При осмотре краев век выявляются явления кератинизации и рас­стройства функции мейбомиевых желез. Часто эти симптомы приводят к развитию упорного мейбомиевого блефарита, усугубляющегося присоединением стафило­кокковой инфекции. Сетчатка при АКК поражается по мнению ряда авторов вто­рично. При этом постоянное раздражение глаза приводит к дегенеративным из­менениям стекловидного тела, способствующих со временем развитию отслойки сетчатки.

Глазные проявления АКК схожи с ВКК, но имеют следующие отличия:

•  Симптомы заболевания могут отмечаться в течение всего года с
большей частотой обострения в зимние месяцы;

•  Заболевание чаще начинает проявляться в позднем подростковом
возрасте с наиболее выраженной клиникой в течение 3,4 декады
жизни;

•  Сосочки небольшого размера и размещены преимущественно в нижнем
конъюнктивном своде на нижней тарзальной конъюнктиве (рис. 10);

•  Часто имеет место молочный отек тарзальной конъюнктивы

•  В тяжелых случаях отмечается глубокая неоваскуляризация
роговицы (рис. 11)

•  Часто имеет место рубцевание конъюнктивы, приводящее
к формированию симблефарона (рис. 12)

•  В хрусталике могут образовываться передние и задние субкапсулярные
помутнения

•  В соскобе конъюнктивы количество эозинофилов незначительно

Роговичные поражения при АКК характеризуются поначалу формированием множественных, часто сливающихся эрозий (рис.13) с последующим помутнением роговицы (рис. 14), что в тяжелых случаях сопровождается ее неоваскуляризацией

(рис.11).

Анализ накопившихся наблюдений за па­циентами с АКК показывает, что в качестве сопутствующей глазной патологии у пациен­тов этой группы часто выявляется кератоко- нус, отслойка сетчатки, герпетический кера­ тит.

Лечение АКК должно быть комплексным и согласованным с терапевтами, дерматолога­ ми и аллергологами. В качестве общих реко­ мендаций пациентам следует исключить кон­ такт с возможным аллергеном. В то же вре­ мя холодные компрессы и прием местных ва- зоконстрикторов могут существенно умень­ шить отек век и конъюнктивы, что приносит заметное облегчение больным. Помимо этого пациентам следует запретить растирание век, так как последнее механически стимулирует дегрануляцию тучных клеток и, соответствен­но, вызывает обострение или усугубление те­чения АКК.

Так как АКК практически всегда протекает с проявлениями общей атопии, антигистамин- ные препараты следует назначать, как место, так и системно. С учетом побочных эффектов и степени специфичности к блокаде гистами-новых рецепторов предпочтение следует от­ дать антигистаминовым препаратам 2 поко­ ления (астемизол, терфенадин, цетиризин, фексофенадин, левокабастин, азеластин). В этой группе препаратов астемизол, терфена­ дин, лоратадин, дезлоратадин, и в меньшей степени акривастин трансформируются в ак­ тивные метаболиты с помощью системы ци- тохрома Р-450 в печени.

Цетиризин и фексофеназин отличаются от приведенных выше препаратов тем, что не метаболизируются в печени и выделяются из атоническом кератоконъюнктивите организма в неизменном виде. Система ци-

тохрома Р-450 отвечает при этом за метабо­ лизм и других препаратов, что как следствие определяет их конкурентное действие. К числу таких препаратов относятся противогрибковые (кетоконазол) препараты и макролидные антибиотики (эритромицин, олеандомицин). Таким же действием обладает и грейпфруктовый сок. В клинике такие взаимодействия бы-

ли продемонстрированы на примере терфенади-
на и астемизола, которые, влияя на цикл реполя-
ризации сердечной мышцы, вызывают удлинение
интервала QT на ЭКГ и повышают риск тяжелой
сердечной аритмии. Побочные явления со сторо­
ны сердца не связаны с антигистаминным эффек­
том рассматриваемых препаратов, а обуслов­
лены кардитоксическим действием этих соедине­
ний в условиях их повышенной концентрации.
Так, терфендин и астемизол в целом ряде стран

Рис. 14

извлечен из арсенала лекарственных препара- Субэпителиальное помутнение
тов. Другие препараты, которые метаболизиру- роговицы при атоническом
ются в печени, считаются относительно безопас- кератоконъюнктивите

ными при условии выполнения правил их назна­ чения: исключение одновременного приема макролидных и противогрибковых препаратов, ограничение использования препаратов у лиц с патологией печени и нарушением сердечного ритма.

Назначение стабилизаторов мембран тучных клеток эффективно с позиций длительной терапии, позволяющей контролировать явления раздражения и воспа­ления в тканях глаза. Эти медикаменты следует рекомендовать назначать в ком­ бинации с блокаторами гистаминовых рецепторов. Сравнительный анализ двух распространенных групп СМТК в терапии АКК показал, что по скорости, степе­ ни эффективности и длительности снижения проявлений глазной аллергии 0,1% лодоксамид (Аломид) превосходит препараты кромоглициевой кислоты.

В числе медикаментозных средств, оказывающих выраженный антиаллергичес­кий эффект, следует выделить кортикостероиды. Тактика их назначения схожа с вышеописанными АК. В то же время встречаются и стероид-резистентные формы АКК. В этом случае альтернативой кортикостероидам в терапии АКК являются им- муносупрессоры. Показано, что инстилляции 2% раствора циклоспорина в касто­ровом масле является эффективным средством в комплексной терапии АКК.

В случае тяжелого течения АКК базовая терапия может быть дополнена кур­ сом плазмафереза.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ
СЕЗОННЫЙ И КРУГЛОГОДИЧНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
ВЕСЕННИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (ВКК).
АТОНИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (АКК).
ГИГАНТСКИЙ ПАПИЛЛЯРНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ГПК).
ВЫВОДЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА