СЕЗОННЫЙ И КРУГЛОГОДИЧНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Сезонный и круглогодичный конъюнктивит реализуются по типу реакции гипер­чувствительности немедленного типа. Заболевание развивается остро в момент контакта с внешним антигеном (таблица 1). Пациенты сразу же отмечают появле­ ние зуда (характерная жалоба), покраснения глаза, наличие обильного чаще водя­ нистого отделяемого. Важным дополнением на пути установления правильного ди­ агноза являются данные персонального и семейного анамнеза, которые указывают на наличие у пациента или его родственников аллергического ринита, бронхиаль­ной астмы или атопического дерматита.

Классическими проявлениями этого за­ болевания являются конъюнктивальная инъ­ екция и разная степень выраженности отека век и конъюнктивы (результат дегрануляции тучных клеток) (рис. 1). Часто при осмотре конъюнктива имеет молочный цвет, что обусловлено накоплением .экссудата, прик­ рывающего поверхностную сосудистую сеть конъюнктивы.

Наиболее простым и доступным методом диагностики A3 является проведение прик- теста с причиннозначимыми аллергенами.

Отек И гиперемия конъюнктивы у ^ Q доступный/ ширО кораспространенный и
пациента с сезонным высокоинформативный метод, который про-

конъюнктивитом

Таблица 1

водится в аллергологических кабинетах в пе­ риод ремиссии заболевания позволяет диаг­ ностировать большую часть видов сенсиби­ лизации.

Лабораторная диагностика сезонного и круглогодичного конъюнктивита включает цитологическое исследование соскобов конъюнктивы, исследование уровней общего и видоспецифических IgE . Такие исследова­ния должны проводится совместно с аллер­ гологом.

Цитологическое исследование в случае АК направлено, прежде всего, на выявление эозинофилов (рис. 2). Как свидетельствует клиническая практика, результат позитивный в 20-80% случаев острого АК. Причи­ ной тому является то обстоятельство, что эозинофилы расположены в собственном веществе конъюнктивы, из-за чего даже отрицательный цитологический результат не может исключить аллергической природы заболевания, с которым пациент обра­ тился к врачу. В случае положительного результата показано, что повышенное со­держание эозинофилов при цитологическом исследовании коррелирует с повыше­ нием уровня IgE в сыворотке крови.

В случае затрудненной диагностики методом прик-теста, в условиях аллерголо­гических кабинетов проводят скарификационные и внутрикожные пробы с аллерге­ нами. Провокационные пробы в настоящее время используются редко. При необ­ ходимости проводят исследование сыворотки крови для определения видоспецифи­ческих IgE . Этот высокоинформативный метод, может использоваться и в период обострения.

Согласно приказу МЗ и АМН Украины №127/18 от 02.04.2002 г. в Украине регламентируется повсеместное внедрение скрининга A3, с целью улучшения их ранней диагностики, особенно в сельской местности. В этом отношении обучение врачей офтальмологов современным технологиям проведения скрининга позволит сделать диагностику A3 более совершенной, помощь пациентам, удаленным от ал­ лергологических кабинетов, более доступной, существенно повысит выявляемость A3 и позволит оптимизировать схемы лечения.

В настоящее время в Украине налажено производство отечественных скринин-говых наборов с основными видами аллергенов, позволяющих быстро проводить дифференциальную диагностику A3. Такое тестирование просто в использовании, безопасно, безболезненно, доступно по цене и эстетично. Наборы представляют собой компакт-ланцеты с заранее внесенными в их колпачок 5 видами смесей (микст) аллергенов, отрицательным тест-контролем (разводящей аллергены жид­костью) и положительным контролем (раствором гистамина). Тестирование занима­ет до 20 минут и может проводиться врачом-офтальмологом после его соответству­ющей подготовки. Обучение специалистов проводится в Центре аллергических за­ болеваний верхних дыхательных путей и уха Института отоларингологии АМН Украины (г. Киев, ул. Зоологическая. 3).

Лечение сезонного и круглогодичного конъюнктивита должно быть комплексным. Учитывая природу заболевания, прежде всего, нужно определить, и, по возможнос­ти, исключить контакт с внешним аллергеном. Перечень элиминационных меропри­ ятий представлен в таблице 2.

С этой же целью в качестве протектора внешней поверхности глаз можно по­ рекомендовать препараты типа "искусственной слезы", которые за счет увеличе­ния количества жидкости на поверхности глаза уменьшают концентрацию внеш­него антигена, уменьшают степень его контакта с поверхностью глаза, а также способствуют вымыванию этого агента из глаза.

АК часто встречается в комбинации с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, дерматитом. В случае заболевания поллинозом, пациенты отмечают чет­ кую сезонность симптомов и вовремя начатые профилактические мероприятия могут существенно облегчить состояние пациента. Эффективно назначение пре­паратов из группы стабилизаторов мембраны тучных клеток (СМТК), обладающих профилактическими свойствами, поскольку, стабилизируя мембрану тучной клет­ ки, они предотвращают их дегрануляцию. В случае же выхода медиаторов воспа­ления эти препараты больше служат сдерживанию воспалительной реакции. На рынке Украины эта группа медикаментов представлена препаратами кромоглици-евой кислоты (Аллергокром, Лекролин, Хай-хром, Кромогексал, Стадаглицин) и Лодоксамидом (Аломид).

Таблица 2

Важно то обстоятельство, что эффект от большинства из перечисленных пре­паратов наступает на 5-14 день регулярных инстилляций, поэтому желательно за­ ранее информировать пациента о сроках цветения растений и о необходимос­ ти профилактики АК при контакте с бытовыми аллергенами. Рекомендуемый ре­ жим закапываний в день для 2% растворов солей кромоглициевой кислоты сос­ тавляет 4 раза в день, для 4% растворов - 2 раза в день.

Сравнивая препараты группы СМТК следует указать, что Лодоксамид (Ало- мид) облагает большим эффектом на развитие АР, чем препараты кромоглицие­ вой кислоты. Объясняется это тем обстоятельством, что препарат кроме стабили­ зации мембран тучных клеток, подавляет миграцию эозинофилов в очаг воспале­ ния, что важно в курации поздней стадии АР и предотвращении роговичных ос­ ложнений. Рекомендуемые дозы препарата для взрослых и детей 2-х и старше лет составляют 1-2 капли препарата 4 раза в день с возможной протяженностью инс­ тилляций до 3-х месяцев.

В случае развития АР, основной выбора лечения рассматриваемых заболева­ ний являются антигистаминные препараты, которые в виде самостоятельной фар­ макологической группы для местного применения представлены эмидастином (Эмадин). Эту группу в настоящее время относят к антигистаминным средствам 2 поколения из-за их высокого избирательного блокирования Н1-гистаминовых ре­цепторов. По своей структуре эта группа препаратов схожа на гистамин, что оп­ ределяет основной механизм их действия - конкурентное ингибирование Н1-гис- таминовых рецепторов. Результатом такого действия является уменьшение зуда, проницаемости сосудистой стенки, а отсюда и степени выраженности отека век и конъюнктивы.

Заметным преимуществом новой группы антигистаминных средств является быстрое возникновение терапевтического эффекта (первые 15 минут), который может длиться до суток после инстилляций. Оптимальный режим инстилляций по 1-2 капли препарата 2 раза в день. При этом данные сравнительного исследо­ вания эффективности местных и общих антигистаминных средств в течение 8-не-дельного пыльцевого периода, по совокупности их эффективности и побочных эф­ фектов рассматриваемых препаратов, указывают на предпочтительность местных лекарственных форм.

В то же время следует подчеркнуть, что рассматриваемые антигистаминные средства не действуют на другие воспалительные медиаторы (простагландины и лейкотриены) из-за чего их терапевтический противоаллергический эффект прояв­ ляется не в полной мере. Альтернативой в решении этой проблемы является соз­ дание рядом фирм смешанных антиаллергических форм антигистаминный препа­ рат + вазоконстриктор (Нафкон-А) или стабилизатор тучных клеток + вазокон- стриктор (Кромозил), в которых эффект а-адреномиметика нафазолина гидрохло­ рида проявляется уменьшением степени инъекции конъюнктивы и ее отека.

В комплексной терапии АК могут применяться не только противоаллергичес­ кие препарата, но и местные формы нестероидных противовоспалительных пре­ паратов. Использование этих препаратов оправдано с точки зрения их влияния на циклооксигеназу, блокада которой предотвращает превращение арахидоновой кислоты в простагландины и тромбоксаны (медиаторы воспаления АР). В то же время эти препараты не влияют на липоксигеназу, чья активность приводит к накоплению в зоне воспаления лейкотриенов ( LTC 4, LTD 4, LTE 4) с последующим через факторы хемотаксиса эозинофилов и нейрофилов формированием в зоне воспаления лейкоцитарного инфильтрата, состоящего из полиморфонуклеарных лейкоцитов.

Кортикостероиды остаются наиболее востребованной формой лекарственных веществ в офтальмологии. Препараты этой группы, путем ингибиции А2-фосфоли- пазы, ответственной за превращение мембранных фосфолипидов в арахидоно- вую кислоту, останавливают циклооксигеназный и липоксигеназный пути развития АР, что в конечном итоге предотвращает миграцию лейкоцитов, высвобождение гидролитических ферментов, рост фибробластов и проницаемость сосудистой стенки.

Исходя из вышеизложенного, эффективность этих медикаментов более выра­ жена в поздней стадии АР 1 типа. Назначение кортикостероидов оправдано в случае тяжелых, трудноподдающихся лечению АК. В то же время из-за наличия побочных эффектов (развитие вторичной инфекции, замедление заживления, по­ вышение внутриглазного давления, развитие катаракты) препараты следует при­ нимать в виде коротких курсов. Предпочтение отдается препаратам, которые имеют малый системный эффект (флюорометолон (Флюкон)). Частота инстилляций при этом определяется степенью выраженности воспалительной реакции. Дли­ тельность терапии не должна превышать 10-15 дней. Назначение таких препара­ тов, дексаметазон (Максидекс) или бетаметазон оправдано только в случае не­ эффективности ранее назначенного кортикостероида.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) причиннозависимыми аллергенами про­ водится в аллергологических кабинетах и, как указывает официальный документ ВОЗ (1997) пока является единственным методом лечения, позволяющим сущест­ венно изменить течение A3. В настоящее время в Украине доступно применение отечественной, как инъекционной, так и пероральной (в виде драже) СИТ, содер­ жащих бытовые и пыльцевые аллергены. Результаты лечения показывают, что эф­ фективность СИТ бытовыми и пальцевыми аллергенами в течение 3-5 летних кур­ сов лечения составляет 75-90%.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ
СЕЗОННЫЙ И КРУГЛОГОДИЧНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
ВЕСЕННИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (ВКК).
АТОНИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (АКК).
ГИГАНТСКИЙ ПАПИЛЛЯРНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ГПК).
ВЫВОДЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА