ВЕСЕННИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (ВКК).

ВКК - это аллергическое заболевание глаза, вызванное lgE -опосредован- ным механизмом АР на пыльцу растений, плесневые грибы, домашнюю пыль, эпи­ дермис животных, пищевые аллергены, имеющее сезонность и потому известное как "весенний катар". Особенностями ВКК являются:

•  поражение преимущественно лиц мужского пола в предпубертатном
периоде (5-12 лет);

•  цикличность течения: обострения, возникающие весной и летом,
сменяются ремиссиями в прохладное время года;

•  высокая распространенность заболевания в регионах с жарким климатом

у лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам, ветру, соленой воде;

• частое сочетание заболевания с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, дерматитом.

Касаясь патогенеза ВКК, следует признать, что многие его аспекты остаются до конца не изученными. В настоящее время ВКК рассматривается как A3 при котором ведущим проявлением является реакция гиперчувствительности связанная с IgE . Подтверждением тому служат: сезонный характер заболевания, сочетание ВКК с другими A3, высокий уровень в сыворотке крови и слезе IgE , большое ко­ личество вовлеченных в патологический процесс тучных клеток и эозинофилов, а также их медиаторов, эффективность в лечении ВКК СМТК.

В то же время, отсутствие того или иного из вышеупомянутых признаков у ря­ да пациентов предполагает участие IgG , базофилов, лимфоцитов, отражающих реакцию гиперчувствительности замедленного типа. При этом аккумуляция в конъ­юнктиве Т-хелперных (ТН2) лимфоцитов, продуцирующих интерлейкины, дает на­ чало гиперреактивной реакции против вступившей в контакт с аллергеном ткани.

На этом фоне медиаторы тучной клетки, ци- токины и факторы роста стимулируют ак­ тивность фибробластов, результатом чего является эпителиальная гиперпролиферация и повышенная выработка коллагена.

Примечательной особенностью ВКК яв­ ляется наличие триггерного (пускового) ме­ханизма развития заболевания. В этом пла­не, в роли тригеров выступают ветер, сол­ нечная радиация, что отчасти объясняет факт высокой распространенности заболе- Картина "булыжной мостовой" при вания в регионах с жарким климатом.

Гистопатологические исследования при ВКК выявляют изменения, прежде всего, в эпителии и основном веществе бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Эти изменения сводятся к: пролиферации и дегенеративным изменениям эпителия, выраженной целлю- лярной инфильтрации основного вещества ткани и гиперплазии соединительной ткани конъюнктивы.

Наиболее характерной жалобой паци­ ентов с ВКК является зуд. Помимо этого, больные жалуются на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородно-

Точки Горнера-Трантаса при го тела в глазу. лимбальном типе весеннего кератоконъюнктивита

Выделяют 3 типа ВКК: пальпебральный, лимбальный и смешанный.

Классическим проявлением пальпебраль-
ного типа ВКК является наличие гигантских
папиллярных образований, сосредоточенных
преимущественно на верхней тарзальной
конъюнктиве, что создает впечатление "бу­
лыжной мостовой" (рис. 3). Значительное ко­
личество и размер этих образований зачас­
тую приводят к птозу. При этом, следует за­
метить, что нижняя пальпебральная конъю-
Рис. 5
нктива обычно остается интактнои. ,,

Неоваскуляризация роговицы при

Имеет место тягучее слизистое отделяе-

весеннем кератоконъюнктивите мое, в котором находят значительное коли­ чество эозинофилов.

Лимбальный тип ВКК обычно отмечается у темнокожего населения (Африка, Индия). Само название указывает на то, что основ­ ные изменения сосредоточены в зоне лимба. При биомикроскопии в этой зоне сосочко- вые образования имеют студенистый вид. Часто сосочки в зоне лимба ассоциируются

с формированием белесоватых точек Горне- р /

ра-Трантаса, которые представляют собой Точечная эпителиальная

скопления поврежденных эпителиальных кле- кератопатия при весеннем

ток и эозинофилов (рис. 4). кератоконъюнктивите

Локализация и число таких образований варьирует в зависимости от стадии ВКК. В острой фазе заболевания инфильтраты рас­ полагаются в виде кольца, что сопровожда­ется периферической поверхностной нео- васкуляризацией роговицы (рис. 5). Такие образования являются временными и разре­ шаются чаще всего при благополучном те­чении заболевания в течении 1 недели.

Поражения роговицы при ВКК различны. р ис j

Типичным проявлением такого поражения Язва роговицы при весеннем
роговицы является точечная эпителиальная кератоконъюнктивите

кератопатия (ТЭК), связанная с токсическим

влиянием конъюнктивальных медиаторов воспаления. Поначалу зоны ТЭК слива­ ются между собой, формируя эрозированные участки роговицы (рис. 6), что, в конце концов, приводит к формированию характерной для ВКК язвы роговицы (рис. 7). Язвенный дефект при этом неглубокий и имеет неровные края. Патогенез возникновения язвы роговицы при ВКК в настоящее время ясен не до конца. Отчасти усугубляющую роль возникновения такого поражения глаза играют гиган­ тские сосочки тарзальной конъюнктивы. Ряд наблюдений позволяют предположить также роль большого основного протеина, который выделяется из эозинофилов, число которых при ВКК значительно.

При ВКК выделяют три степени тяжести язвенного процесса в роговице:

•  степень - язва простирается до мембраны Боумена и имеет прозрачное
основание

•  степень - язва имеет непрозрачное основание, которое частично
покрыто элементами воспаления

•  степень - дно язвы полностью занято элементами воспаления, которые
возвышаются над окружающим эпителием в виде диска

Диагностика ВКК складывается из жалоб пациента, данных личного и семей­ ного аллергологического анамнеза, результатов осмотра пациента, результатов специфических тестов и цитологического исследования. Среди специфических тес­ тов наибольшее распространение приобрели тест исследования титров IgE в сы­воротке крови, прик-тесты с аллергенами, которые к настоящему времени специ­ фичны, к сожалению, только в 50% случаев. В этой связи в настоящее время оп­ равдано деление пациентов с ВКК на две группы:

•  пациенты, которые имеют негативные результаты серологических
и кожных тестов с отсутствием персонального или семейного
аллергологического анамнеза;

•  пациенты, у которых выявлены повышенные титры общего и
видоспецифических IgE , положительные прик-тесты и имеют место
сопутствующие A3, такие как ринит, астма, атопический дерматит.

При этом следует заметить, что результаты гистологических и гистохимических исследований в обеих группах абсолютно схожи.

Цитологическое исследование клеток в слезной жидкости и соскобах конъю­ нктивы позволяет в 80% случаев выявить наличие эозинофилов, число которых максимально в активной фазе заболевания.

Лечение этого глазного заболевания остается сложной задачей для практику­ющего офтальмолога. Чаще всего оно является длительным и требует постоянно­го контроля врача за состоянием глаз, эффективностью назначенной терапии. В этом отношении важнейшим элементом курации пациента является полное обс­ ледование и лечение с участием аллергологов, терапевтов и других специалис­ тов. Касаясь полноты обследования, следует указать на значимость выявления ви­ да причиннозависимых аллергенов, что существенно влияет на эффективность ле­чения ВКК.

В качестве превентивных мер, учитывая высокую распространенность заболе­ вания в странах с жарким климатом, пациенту можно порекомендовать сменить климатическую зону, ограничить влияние триггерных факторов развития ВКК (солнце, ветер, соленая вода).

Тактика медикаментозного лечения определяется типом и степенью тяжести ВКК. Первой группой препаратов, которые следует назначить при ВКК, являются препараты кромоглициевой кислоты и лодаксамида (Аломид). Эти стабилизаторы тучных клеток следует назначать длительно и в течение всего периода обостре­ ния заболевания. Сравнительные исследования эффективности препаратов кро­моглициевой кислоты и лодоксамида в лечении ВКК, указывают на большую эф­фективность последнего. Это выражается в большей ингибиции активации эози­нофилов, что проявляется уменьшением концентрации фактора хемотаксиса эо­ зинофилов, особенно по отношению к конъюнктивальным тучным клеткам.

Эффективным дополнением к стабилизаторам тучных клеток у пациентов с ВКК являются ингибиторы простагландинов, участие которых в развитии ВКК до­ казано. При этом имеются сообщения об успешной терапии ВКК с использова­ нием аспирина в дозе 0,5-1,0 г/день, а также препаратами, содержащих индо- метацин, как местно, так и системно. Следует отметить, что длительное назначе­ ние этих препаратов хоть и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с кортикостероидами, но все же также чревато негативными последствиями в виде частых гастродуоденальных расстройств, нарушении функций почек, слуха, суб-конъюнктивальных или ретинальных кровоизлияний.

Кортикостероиды без сомнений являются наиболее эффективной группой ле­ карственных средств в терапии ВКК средней и тяжелой степени. Выбор препара­ та и длительность его использования те же, что и при лечении сезонного и круг­ логодичного аллергических конъюнктивитов.

В то же время, как показывает клиническая практика, встречаются и стероид-резистентные формы ВКК. В качестве препарата первого выбора из группы аль­тернативных средств можно порекомендовать инстилляции 2% раствора циклос­ порина. Препарат назначается как сезонно, так и круглогодично, начиная с 4- кратных инстилляции с постепенным снижением частоты закапываний до одного раза в сутки. Эффективность циклоспорина объясняется связыванием внутрикле­ точного протеина и циклофилина, участвующих в образовании интерлейкина-2 с последующим восстановлением активности Т-лимфоцитов.

Особого рассмотрения заслуживает тактика ведения пациентов с весенней кератопатией. Лечебная тактика в этом отношении должна сводиться к назначе­ нию кератопластических средств, антибиотиков (предупреждение развития вто­ ричной инфекции) и противоспалительных средств. Предпочтение здесь следует отдавать кортикостероидам, так как они лучше, по сравнению с циклоспорином, подавляют воспалительный компонент роговичного разрушения.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) эффективна в тех случаях, когда точно идентифицирован аллерген. В этом случае СИТ позволяет существенно изменить ход заболевания и достичь стойкой ремиссии.

Хирургическое лечение с иссечением гигантских папиллярных разрастаний и последующей криотерапией в ряде случаев ВКК просто обязательно. Оправды­ вает себя методика криопексии тарзальной конъюнктивы с температурой хладо- агента -60°С - -80°С с 2-3 циклами замораживания-оттаивания, сопровождая те­ рапию назначением аспирина в дозе 0,5-1,5 г в сутки или местным назначением 2% раствора циклоспорина.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ
СЕЗОННЫЙ И КРУГЛОГОДИЧНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
ВЕСЕННИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (ВКК).
АТОНИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (АКК).
ГИГАНТСКИЙ ПАПИЛЛЯРНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ГПК).
ВЫВОДЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА