Офтальмологическое обследование и лечение больных с диабетической
ретинопатией
проф. Г.Д. Жабоедов, Е.Н. Тронько
Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным
заболеванием сетчатки глаза у больных, страдающих сахарным диабетом (СД),
и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере
зрения. Опасность ее состоит в том, что диабетическое поражение сосудов
сетчатки и самой сетчатки долгое время остается незамеченным.
Своевременное выявление ДР и проведение лечения на ранних ее стадиях позволяют
остановить про-грессирование сосудистых изменений оболочек глаза.
Современная классификация Kohner и Porta (1990) подразделяет диабетическую
ретинопатию на такие формы:
> непролиферативная ДР (патологические изменения в сетчатке ограничиваются
микроаневризмами и микрогеморрагиями вдоль сосудистых аркад)
> препролиферативная ДР (кроме сосудистых изменений имеются зоны отека,
твердые экссудаты и ватоподобные очаги)
> пролиферативная ДР (зоны неоваскуляризации, глиоза и фиброза, кровоизлияния
в стекловидное тело, участки отслоения сетчатки).
Основные принципы офтальмологического наблюдения больных СД сформулированы
Международной группой по изучению ДР.
У этой категории больных необходим тщательный контроль за состоянием глаз.
Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны
глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения.
Больной не подозревает о них, пока у него не наступает ухудшение зрения
или пока это не обнаружит офтальмолог. Поэтому врач-эндокринолог должен
обязательно направлять пациентов на осмотр к офтальмологу.
Больной СД должен быть осмотрен специалистом сразу же (или как можно раньше)
после установления диагноза. Если при первичном осмотре диабетических
изменений глаз не выявлено, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного
раза в год.
После постановки диагноза "диабетическая ретинопатия" осмотр
следует производить не реже одного раза в полгода, а при наличии поражений
центрального отдела глазного дна и признаков быстрого прогрессирования
- еще чаще.
При наличии ДР у беременных необходим индивидуальный контроль за состоянием
глазного дна. Обследование женщин, больных СД и пожелавших иметь ребенка,
нужно проводить до зачатия, в период планирования беременности, а после
ее подтверждения - каждые три месяца. При прерывании беременности частоту
офтальмологических осмотров следует увеличить.
Перед началом интенсивной инсулинотерапии необходимо проводить офтальмологическое
обследование всех больных.
Индивидуального подхода к контролю за состоянием органа зрения требуют
также люди, у которых ДР сочетается с артериальной гипертензией и хронической
почечной недостаточностью. Вероятность развития ДР в препубертатном возрасте
невелика, поэтому детей до 10 лет осматривают один раз в 2-3 года. В дальнейшем
обследование следует проводить один раз в год, а в случае интеркуррентного
заболевания или ухудшения функции почек - чаще. При неожиданном снижении
остроты зрения или появлении у пациента каких-либо жалоб со стороны органа
зрения обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости
от сроков очередного визита к офтальмологу.
Офтальмологическое обследование больных СД должно быть
многоэтапным.
С помощью эффективных и быстрых методов обследования офтальмолог поликлиники
выявляет лиц с ДР и распределяет их, в зависимости от состояния глазного
дна, на три группы (критерии оценки состояния глазного дна разработаны
Европейской рабочей группой по диабетической ретинопатии).
 |
| Препролиферативная диабетическая ретинопатия |
| |
 |
| глазное дно (норма) |
| |
 |
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия |
I. Состояния глазного дна, угрожающие снижением зрения, при которых
требуется немедленная консультация офтальмолога специализированного (диабетологического)
центра.
Пролиферативная ретинопатия:
> новообразованные сосуды в области диска зрительного
нерва или других отделов сетчатки
> преретинальное кровоизлияние
> фиброзная ткань.
II. Состояния глазного дна, при которых требуется как можно более
быстрая консультация офтальмолога специализированного центра.
Препролиферативная ретинопатия:
> венозные аномалии (четкообразность, удвоение, петли)
> множественные кровоизлияния oмножественные "ватные" очаги
> интраретинальные микрососудистые аномалии. Непролиферативная ретинопатия
с вовлечением макулы:
> некорригируемое снижение остроты зрения (предполагаемый макулярный
отек)
> кровоизлияния и/или "твердые" экссудаты в пределах расстояния
от макулы, равного одному диаметру диска зрительного нерва, без снижения
или со снижением остроты зрения.
Непролиферативная ретинопатия без вовлечения макулы:
крупные кольцевидные или бляшечные "твердые" экссудаты в пределах
височных сосудистых аркад.
III. Состояния глазного дна, не грозящие снижением зрения и требующие
динамического наблюдения. Непролиферативная ретинопатия:
> незначительное количество "ватных" экссудатов, не сопровождающихся
препролиферативными изменениями
> единичные кровоизлияния и/или микроаневризмы и "твердые"
экссудаты, расположенные на расстоянии более одного диаметра диска зрительного
нерва от макулы.
Всех лиц с выявленной ДР (I и II группы) следует направлять в специализированный
центр, где офтальмолог проведет более углубленное обследование, во время
которого детально оценит стадию процесса и выявит изменения сетчатки,
указывающие на наличие ретинопатии с риском прогрессирования и ухудшения
зрения.
Все данные офтальмологического обследования должны быть тщательно зафиксированы
в карте ведения больного.
Поскольку СД поражает все структуры органа зрения, офтальмологическое
обследование должно быть максимально полным.
Последовательность работы офтальмолога при обследовании больных, страдающих
СД:
> сбор жалоб и выяснение анамнеза
> визометрия (без коррекции, с коррекцией)
> осмотр методом бокового освещения (веки, конъюнктива, передний отдел
глазного яблока)
> осмотр с помощью щелевой лампы (особое внимание следует обратить
на состояние радужной оболочки, прозрачность хрусталика и стекловидного
тела)
> измерение внутриглазного давления
> гониоскопия
> расширение зрачка
> исследование оптических сред в проходящем свете
> обзорная офтальмоскопия в обратном виде
> прямая офтальмоскопия
> биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с широким зрачком
> биомикроскопия сетчатки с помощью асферических линз, контактной линзы
Гольдмана или панфундус-линзы
> постановка предварительного диагноза и принятие решения о проведении
дополнительных исследований (флюоресцентная ангиография, В-сканирование,
электрофизиологические исследования, компьютерная периметрия)
> постановка окончательного диагноза.
Основные принципы лечения диабетической ретинопатии:
> максимально стабильная компенсация са
харного диабета (по критериям компенсации различных типов СД).
Считают, что особое внимание следует уделить определению содержания гликозилированного
гемоглобина А1 (НЬА1), который является показателем стабильности компенсации
диабетических нарушений обмена веществ и поэтому имеет большое значение
при прогнозировании появления и течения ДР
> лечение поражения сетчатки (консервативное, лазерное и хирургическое).
Консервативная терапия. Современные представления о патофизиологии
диабетического поражения сетчатки позволяют выделить три основных подхода
в консервативной терапии при ДР:
> ингибиторы токсичности глюкозы
> средства, улучшающие капиллярный кровоток
> блокаторы ангиогенеза (аналоги соматостатина и альфа-интерферона).
Необходимо помнить, что консервативную терапию можно применять только
при наличии ретинопатии, при которой не требуется лазеркоагуляция, а также
при пролиферативной ретинопатии, прогрессирующей, несмотря на выполненную
панретинальную коагуляцию сетчатки. Это связано с тем, что эффективность
изолированной консервативной терапии крайне низка.
Лазерная коагуляция сетчатки (ЛК).
Опыт использования ЛК, накопленный за последние 20 лет, показывает,
что этот метод эффективен при лечении пациентов с ДР. По мнению членов
Исследовательской группы Всемирной организации здравоохранения, раннее
выявление и лечение посредством ЛК останавливает прогрессирование ДР и
позволяет сохранить зрение приблизительно в 70 % случаев.
Лазеркоагуляция при ДР направлена на выключение зон ретинальной ишемии,
подавление неоваскуляризации, на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью,
а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск
тракционной отслойки сетчатки.
Применяют два основных метода: панретинальную и фокальную лазеркоагуляцию
сетчатки (ПРЛКС и ФЛКС). Перед проведением ЛК больного следует проинформировать
о том, что цель лечения - предотвратить дальнейшее снижение остроты зрения,
а не восстановить нормальную его остроту. Наиболее частыми осложнениями
ЛК являются увеличение отека макулы, а также кровоизлияние в сетчатку
и стекловидное тело.
При непролиферативной ДР, как правило, не требуется проведение ЛК, если
она протекает без макулопатии. При макулопатии ЛК выполняют на ранних
стадиях процесса. В стадии необратимого отека макулы в связи с выраженным
нарушением анатомической структуры этой зоны прибегать к ЛК нецелесообразно.
Стабилизировать патологический процесс при препролиферативной и пролиферативной
ДР возможно только путем раннего проведения ПРЛКС. Применять ЛК рекомендуется
до возникновения выраженной пролиферации.
Противопоказания к лазерной коагуляции:
- большие зоны капиллярной окклюзии, определяемые при проведении флюоресцентной
ангиографии, особенно в центральной зоне глазного дна;
- интенсивная неоваскуляризация, простирающаяся по всему глазному дну;
- выраженная глиальная пролиферация (IV степень), проходящая через задний
полюс глаза;
- витреоретинальная тракция IV степени и выше.
Сроки проведения лазерной коагуляции:
> при макулопатии (кроме ишемической), особенно при наличии 1-го и
2-го критериев клинически значимого макулярного отека, - срочно (в этих
случаях выполняется ФЛКС)
> при пролиферативной ретинопатии:
а) при центральной форме (новообразованные сосуды
на диске зрительного нерва) - срочно (выполняется ПРЛКС);
б) при периферической форме (новообразованные
сосуды в других местах сетчатки) - в течение 1-2 недель ('выполняется
ПРЛКС)
> при препролиферативной ретинопатии - в течение нескольких недель
(выполняется ПРЛКС).
Хирургическое лечение при ДР включает в себя следующие операции.
Криоретинопексия. Эффективность ЛК при ДР не вызывает сомнений.
Однако помутнение оптических сред ограничивает использование лазера. В
таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.
Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит
к атрофии ишемизированных зон, а следовательно к улучшению обменных процессов
и кровообращения в оставшейся сетчатке и даже к регрессу новообразованных
сосудов.
Витрэктомия. Эта операция выполняется на стекловидном теле
и направлена на возвращение пациенту остаточной остроты зрения. Из-за
высокого риска послеоперационных осложнений и часто возникающей необходимости
в повторных вмешательствах к этим операциям следует прибегать по строгим
показаниям.
Показания для витрэктомии:
- кровоизлияние в стекловидное тело, приводящее к значительному снижению
остроты зрения;
- тракционная отслойка макулы;
- тракционно-регматогенная отслойка сетчатки;
- активная фиброваскулярная пролиферация, нестабилизированная, несмотря
на выполненную ЛК.
У больных с выраженными или грубыми изменениями на глазном дне не всегда
удается остановить резкое снижение зрения, однако следует попытаться повлиять
на патологический процесс в сетчатке.
|
