Особенности хирургии заднего отрезка глаза у детей.

Сергиенко Андрей Николаевич

асс. кафедры КМАПО, кандидат медицинских наук

Новые медицинские технологии за последнее десятилетие значительно расширили возможности хирургов в работе на заднем отрезке глаза:

· Хирургия сетчатки стала менее травматичной, более безопасной и предсказуемой за счет применения высокочастотных витреотомов, контролируемого интраоперационно ВГД, микро-витреальных систем;

· Прецизионной: стало возможным контролированное удаление задней гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны, рассоединение артерио-венозных перекрестий, хирургические манипуляции на макулярной области.

· Расширились показания к операциям: с одной стороны стала возможной хирургия случаев, ранее считавшихся иноперабельными, с другой стороны хирурги более смело берут на операции пациентов с высокой остротой зрения. Входят в практику операции при субретинальных изменениях и изменениях в супрахориоидальном пространстве.

· Возможности и удобство работы хирургов значительно возросло за счет применения широкоугольных оптических систем, операционных комбайнов со всеми необходимыми функциями, комбинированных инструментов, новых «жидких инструментов» для работы на сетчатой оболочке и стекловидном теле.

Все вышеперечисленное позволяет изменить стереотипы, которые утвердились за витреоретинальной хирургией. Именно, отношение как к хирургии отчаяния к которой нужно прибегать, когда все методы консервативной хирургии исчерпаны. Это устаревшее точка зрения, как тезис о необходимости дозревания катаракты перед операцией. На самом деле применяемые нам и методы гораздо более эффективны когда их применяют вовремя, не дожидаясь необратимых изменений в тканях. Особенно это касается тактики при травмах и эндофтальмитах.

Другим стереотипом является отношение к витрео-ретинальной хирургии как к технически сложной и малодоступной и малопонятной для общепрактикующих офтальмологов. Такое отношение приводит к отставанию в развитии этого направления в нашей стране от стран Восточной Европы и России. Действительно, успешная и надежная хирургия требует хорошего оснащения. Но приобретение необходимого технического оснащения становится более доступным. Достаточные для самостоятельной работы хирургические навыки возможно получить за сроки клинической ординатуры в специализированном отделении.

В структуре хирургии сетчатки и стекловидно тела детская патология занимает не большую, но очень драматическую нишу.

К этой группе относятся ретинопатия недоношенных, незаращение артерии стекловидного тела, детские отслойки сетчатки, травмы заднего отрезка глаза, инфекционные процессы и последствия задних увеитов.

Следует отметить, что в основе большинства перечисленных процессов лежит витреоретинальная пролиферация.

Можно выделить следующие особенности хирургической патологии заднего отрезка глаза в детском возрасте:

Стекловидное тело плотное, сетчатка эластичная чем у взрослых.
Более бурное развитие экссудации и пролиферации.
Большие возможности к самоизлечению, регенерации и восстановлению функций.
Развитие выраженных пролиферативных процессов в передней гиалоидной мембране, приводящее к появлению ретролентальных пленок, иногда с неоваскуляризацией.
Выраженные реакции отторжения имплантантов: ИОЛ, экстрасклеральных силиконовых лент, силиконового масла.
Частое развитие комбинированных поражений оболочек глаза с помутнением хрусталика, изменениями в цилиарном, стекловидном теле и сетчатке.
Быстрое развитие амблиопии.
Осложнения, связанные с нарушением внутриглазного давления: вторичная глаукома с растяжением оболочек или стойкая гипотония с субатрофией глаза.
Результаты хирургии у детей ниже чем у взрослых, хирургия у детей старшего возраста более успешна, чем у детей младшего возраста.
Ретинопатия недоношенных поражает детей родившихся раньше срока, с весом менее 1500 гр. ранее 30 недель. Патогенез этого заболевания не до конца ясен. Большое значение придают кислородной гиперкапнии в кювезах.

Как и при пролиферативной диабетической ретинопатии, основным залогом успешного лечения является тщательное наблюдение, своевременное выявление и проведение адекватной лазерной и кроикоагуляции.

Коагуляция эффективна в начальных стадиях заболевания, до стадии 4А, когда появляется отслойки сетчатки. Следует отметить, что при начальных стадиях возможно самоизличение и без врачебного вмешательства.

Идеальной для проведения витрео-ретинальных операций является стадия 4В,при которой отслойка уже распостраняется на макулярную область.

Дискутабельным остается целесообразность проведения операций в последней, 5 фазе заболевания, поскольку анатомический результат составляет 17% ,а в отдаленные сроки 10%.

Предоперационная подготовка. Поскольку даже в случае успешной хирургии возможно достижение лишь амбулаторного зрения, перед операцией необходимы неоднократные беседы с родителями о сути изменений и возможности хирургии.

Техника операции. Одним из необходимых требований операции является анестезиологиеское мониторирование новорожденного и физиологическая готовность к оперативному вмешательству.

Конъюнктива разрезается в 1 мм от лимба в нижне-темпоральном и верхне-назальном квадрантах. Склеротомии осуществляются микросклеротомом в 2мм от лимба. Дальше от лимба склеротомии выполнять опасно, поскольку можно повредить сетчатку. Лучше для проведения витрэктомии использовать MVRS систему и световод с ирригацией, которые не требуют зашивания склерэктомий. После выполнения ленсэктоимии с сохранением передней капсулы хрусталика осуществляется радиальное рассечение цанговыми горизонтальными ножницами передней гиалоидной мембраны, которая в таких случаях бывает толстой и неоваскуляризованной. Удаление фрагментов передней гиалоидной мембраны выполняется викровитреотомом.

Задняя гиалоидная мембрана плотно сращена с отслоенной и смещенной вперед сетчаткой. Рассоединение этих оболочек требует особого внимания и осторожности.

Если удается удалить все патологические ткани без ретинальных разрывов, тракционная отслойка прилегает сама. В случаях регматогенных отслоек техника не выработана. Проведение экстрасклеральных пломбирований малоэффективно вследствие частой экструзии исплантантов. Перспективным может быть применение акриловых клеев для блокирования разрывов.

В лечении этой патологии мы должны быть менее агрессивны в применении хирургических манипуляций и более быстрыми в выявления ранних изменений, коррекции и реабилитации.

Детская травма глаза.

Предоперационная диагностика при проникающей травме всегда должна включать рентген глаза, поскольку дети часто скрывают истинный механизм травмы.

Сроки проведения реконструктивных операций не должны оттягиваться, посольку посттравматические пролиферативные процессы протекают быстрее, чем у взрослых и могут сопровождаться неоваскуляризацией. После ПХО реконструктивная операция может проводиться через 7- 10 дней, после снятия отека тканей. При травматическом эндофтальмите витрэктомия должна осуществлятся как можно раньше. Восстановление функций перспективно в первые 3 дня процесса. Для профилактики развития эндофтальмита в ирригационный раствор при проведении витрэктомии включают гентамицин и ванкомицин в концентрациях, не токсичных для сетчатки.

При проведении реконструктивных операций с внутриглазным инородным телом в ранние сроки после травмы удаление тела предпочтительно выполнять через входное отверстие, без дополнительного разреза. Нерешенным остается вопрос о целесообразности удаление инородного тела при ПХО в условиях неспециализированных клиник или его удаление в ранние сроки в специализированном отделении.

Если имеется регматогенная отслойка сетчатки могут быть выполнены обычные манипуляции по блокированию разрыва и его коагуляции, но риск развития пролиферативных осложнений, особенно субретинальных в детском возрасте выше.

Если хирургическая ситуация требует удаления хрусталика, то ленсэктомию лучше проводить с задним капсулорексисом, поскольку высок риск развития вторичных катаракт.

Послеоперационные осложнения: глаукома, заращение зрачка, отслойка сетчатки с пролиферативной витроретинопатией.

Регматогенные отслойки сетчатки в детском возрасте возникают довольно редко. Причиной часто являются тупые травмы и наследственные хориоретинальные дегенерации. К сожалению, специализированнее отделения свежие отслойки не поступают и приходится иметь дело с пролиферативными изменения и разной степени выраженности. Хирургическая тактика в таких случаях не отличается от тактики взрослых пациентов, но исходы несколько хуже, поскольку ПВР проходит агрессивнее.

Незаращение arteria hyaloidea является довольно редкой врожденной аномалией развития глаза.Клинически значимы варианты незаращения с образованием ретролентальной пленки, которая проявляется лейкокорией .При первичном осмотре нужно дифференцирывать с ретролентальной фиброплазией, врожденной катарактой, псевдоглиомой и ретинобластомой. Чаще всего это состояние бывает односторонним, но встречаются случаи двухстороннего незаращения артерии при синдроме Норри. В таких случаях изменения сопровождаются аплазией сетчатки, нейросенсорной слепотой и оперативное вмешательство неперспективно.

Хирургические подходы не отличаются от вышеописанных при ретинопатии недоношенных. Удаление ретролентальных тяжей осуществляется через склеротомии в 2мм от лимба. Удаление лучше проводить комбинированными витреальными инструментами с применением техники удаления мембран инсайд-аут, описанной выше.

Залогом успеха и восстановления функций является раннее выявление, ранние операции и тренировки амблиопичного глаза.

При эндогенных увеитах детского возраста развитие постувеальных осложнений является основной причиной прогрессивного снижения зрения. Витректомия при увеитах показана не только с целью восстановления прозрачности оптических сред, но и как десенсебилизирующая мера, поскольку стекловидное тело является накопителем антигенов и токсинов. Операции на заднем отрезке убирают тракционный компонент с сетчатки и цилиарного тела при поствоспалительной пролиферации, способствую восстановлению реологии глаза.

Большой проблемой остается позднее выявление изменений по причине отсутствия жалоб у маленьких детей и неяркой клинической картины. Быстрое развитие осложнений приводит к худшим результатам в лечении этой патологии, чем у взрослых. Наиболее частой патологией этой группы являются ревматоидные увеиты.

В предоперационном периоде надо по возможности иметь четкое представление об этиологии увеита, характере течения. Необходимо иммунологическое обследование на предмет иммунодефицитов, уровня аутоиммунных реакций, напряженности общего и локального иммунитета.

Хирургическое лечение должно проводиться в фазе ремиссии или после курса консервативной терапии при вялотекущих процессах.

Особенностью данной патологии является сочетание постувеальных катаракт с пре- и ретролентальными пленками, помутнениями стекловидного тела и хориоретинитами.

Хирургические манипуляции затрудняют помутнения роговицы различной плотности, которые встречаются у трети больных.

Улучшение зрительных функций после операции имеют от 56 -75 % прооперированных. Причинами низках функций являются пролиферативно-атрофические изменения в сетчатке и зрительном нерве. Проблемой является нарушение регуляции внутриглазного давления: гипотония встречается в 7% глаз, вторичная глаукома до25%.

Инфекционные процессы в заднем отрезке глаза являются казуистикой в нашей географической полосе, но серьезность осложнений не позволяет игнорировать.

При возникновении воспаления в заднем отрезке глаза неясной этиологии должна быть соблюдена онконастороженность и выполнено полное обследование, включающее определение антител к ретинобластоме, для исключения ретинобластомы.

В заднем отрезке глаза у детей встречаются офтальмомиазы. Личинки мух Вольфартовой мухи и оводов могут попадать в коньюнктивальную полость и затем пробуравливает ткани и внедряется в стекловидное тело. Заболевание может начинаться иридоциклитами. Жалобами на снижение зрения и дислокациями хрусталика. При офтальмоскопии личинка мухи величиной 0.5-1мм. определяется в стекловидном теле. Токсические вещества, выделяемые личинками могут вызывать экссудацию в стекловидном теле, пре- и субретинальные кровоизлияния, эндофтальмиты. Интраоперационное удаление личинки проводится в процессе выполнения трехпортовой витрэктомии. К сожалению, удаление личинки не останавливает токсического увеита и возможны его рецидивы.

Токсокариоз глаза возникает в результате попадания в организм человека личинок крупных глистов, в основном, аскарид.

Глазные поражения сопровождаются невыясненной эозинофилией, гепатомегалией и лейкоцитозом. Клиника глазных поражений может вкладываться в хронический иридоциклит с задними синехиями. Возможно образование гранулемы с абсцессом в стекловидном теле, пановтальмита и отслойки сетчатки. Ретинальные поражения проявляются очагом диаметром в диск ЗН, часто в макулярной области. Очаг иногда приподнят и напоминает новробразование. Лечение: метронидазол по 25-50 мг/кг в сутки в течение 7 дней. Хирургически возможно удаление эпиретинальных мембран в макулярной области и незначительное улучшение функций.

Цистецеркоз - поражение человеческих тканей личинками свиного цепня. Цистицерки имеют эллипсовидную форму 5-10+10-20 мм. Клиника разнообразна и определяется локализацией гельминтов. Диагностика внутриглазного цистицерка незатрудительна, если паразит живой его волнообразные движения видны при офтальмоскопии или биомикроскопии. Интравтитреальные цистицерки удаляют методом закрытой витрэктомии. Обязательно назначение кортикостероидных и антигистаминных препаратов.

· Заключение: витреоретинальная хирургия детского возраста требует разработки новых, отличных от взрослых, подходов в лечении и диагностике.

· Своевременное выявление патологии и профилактика являются основополагающими в лечении патологии сетчатки раннего детского возраста.

· Небольшая доля этой патологии среди патологии детского возраста ее специфичность и высокие требования к оснащению и квалификации медицинского персонала требуют создания специализированных центров по лечению хирургической патологии сетчатки детского возраста.

· Ранняя послеоперационная реабилитация и коррекция необходима для предотвращения развития амблиопии.