Глазное дно

1. Диск зрительного нерва.
- Цвет. Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носовой части до бледно-розового в височной. У молодых часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый. При патологии - диск зрительного нерва может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно-серый. Однотонность окраски - аномальное развитие диска зрительного нерва (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторетинальной дистрофии, в старческом возрасте.

- Границы. Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической границей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии - сосудистая оболочка отходит от края диска и последний виден окруженным склеральным полукольцом или кольцом (частный случай - миопический височный конус).

Старческий нимб - перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

- Размеры. Отметить нормальный размер (истинный размер 1200 - 2000 микрон), увеличен, уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмметропических - больше. С возрастом размеры диска зрительного нерва не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется; эта атрофия проявляется не расширением экскавации, а уплощением диска зрительного нерва.

- Форма. В норме круглая или слегка овальная.

- Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) - место входа и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме до 60% от диаметра диска, площадь - 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска зрительного нерва занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и последняя видна при офтальмоскопии в виде белого овала с темными точками.

Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиентным течением вплоть до прорыва к краю диска зрительного нерва (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

- Уровень по отношению к плоскости глазного дна.
В норме носовой, верхний и нижний участки диска зрительного нерва несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а височный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный диск зрительного нерва ("косой диск") - встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косого хода зрительного нерва в склеральном канале такой диск имеет суженную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки диска зрительного нерва: воспалительные (неврит-папиллит), циркуляторные (передняя ишемическая нейропатия, васкулит диска - неполный тромбоз центральной вены сетчатки), гидродинамические (застойный диск).

Псевдозастойный диск зрительного нерва - у 1/4 пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углублении диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границ при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем размеров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска: диск зрительного нерва имеет бобовидную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пигмента.

Колобома входа диска - в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 диаметра диска, окруженное пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диоптрии ниже уровня сетчатки, виден розоватый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у людей граница их распространения - решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют.

Инверсия диска - обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума - уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска - аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзами не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях - флюоресцентная ангиография.

Эвульзия - вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически - вместо диска видно отверстие.

Авульзия - разрыв, отрыв диска от склеральной части зрительного нерва. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляции - периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

2. Макула (желтое пятно).
У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади диска зрительного нерва. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация определяется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 250 темпоральнее диска зрительного нерва.
Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

3. Сетчатка.

- Прозрачность.

В норме прозрачна (даже слой пигментного эпителия). Толщина у диска 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе - задний полюс - круг (300), радиус которого равен удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва до фовеолы. Вторая - средняя зона - кольцо (600), расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона - остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно - неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно - фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно: бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

"Истончение сетчатки" - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

- Сосуды.

а) Калибр.
Отметить состояния калибра сосудов (артерий и вен): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.
Нормальная разница в соотношении калибра артерий и вен наиболее выражена у новорожденных 1:2, уменьшается с возрастом - у взрослых соотношение 2:3 и снова увеличивается у пожилых.

б) Ход сосудов.
В норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.
Центральная артерия и центральная вена сетчатки имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки - верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго - сосудами второго порядка и так далее.

в) Стенки сосудов (склерозирование).

г) Микроаневризмы.

д) Неоваскуляризация сетчатки.
Ангиоидные полосы сетчатки - разрывы мембраны Бруха с локализацией перипапиллярно и в макулярной зоне. Часто в сочетании с системными заболеваниями (эласторексис - синдром Гренблад-Страндберга, болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия). Процесс двусторонний, но несимметричный. Полосы расположены под сосудами сетчатки концентрично диску зрительного нерва и расходятся радиально к экватору. Цвет от серого до коричнево-красного. Недавно сформированные полосы с четкими границами, ширина от тонких линий до диаметра нескольких сосудов. Более старые полосы с нечеткими границами, перераспределением пигмента. Снижение зрения - вследствие поражения макулы.

Артерио-венозная мальформация глазного дна - врожденная аномалия развития кровеносных сосудов с отсутствием капилляров и прямым анастомозированием. Часто сочетается с аневризмами головного мозга. Клинически на глазном дне вместо контуров диска зрительного нерва клубок резко измененных сосудов с нарушением архитектоники, патологической извитостью и расширением артериальных и венозных стволов.

Венный пульс сетчатки - виден в норме у 80% людей. Выявляется при офтальмоскопии. Виден на ограниченном участке центральной вены сетчатки в месте вхождения ее в диск зрительного нерва. Причиной этой спонтанной пульсации являются изменения внутриглазного давления (в пределах + 2 мм Hg), происходящие под влиянием прохождения пульсовой артериальной волны по внутриглазным сосудам за один период сердечного цикла. Исчезает при внутриглазной гипертензии, глаукоме с повышенным внутриглазным давлением, при отеках диска зрительного нерва.

- Кровоизлияния.

Ретинальные кровоизлияния в различные слои сетчатки имеют свои признаки:

кровоизлияния в слой нервных волокон имеют вид штрихов, а при расположении в этом же слое вокруг диска и макулы - в виде радиальных полос;

кровоизлияния в средние слои имеют вид мелких кружков ярко-алого или красного цвета с четкими краями;

преретинальные кровоизлияния между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела - в виде большой (до 4-5 диаметров диска) круглой лужи с горизонтальным уровнем раздела плазмы и форменных элементов.

Субретинальные кровоизлияния - между слоями пигментного эпителия и нейроэпителия (палочек и колбочек). Они темнее, чем ретинальные и не так четко контурированы.

Хориоидальное кровоизлияние -багрового цвета, иногда с синеватым оттенком.

Ретрохориоидальное (супрахориоидальное) кровотечение - артериальное, иначе экспульсивная геморрагия, возникает вследствие разрыва одной или обеих длинных задних цилиарных артерий. Условия возникновения: резкое падение внутриглазного давления при экстракции катаракты, атеросклеротические и дистрофические изменения стенок интраокулярных сосудов, ишемический некроз их при сосудистых заболеваниях. Клинически: нарастающая гипертензия глаза, выпадение в рану радужки и невозможность ее заправления, смещение зрачка, затем выпадение стекловидного тела, отслоение внутренних оболочек и выталкивание их в рану. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в глазу, тошноту.

Пятно Фукса - черный пигментированный очаг в области макулы (финал кровоизлияний в макулярную область при миопии).

Пятна Рота - небольшие круглые или овальные белые пятна в сетчатке, располагающиеся в центре очаговых кровоизлияний (кроме макулярных). Встречаются при септическом ретините.

- Разрывы хориоидеи - на глазном дне видны серповидные или лентовидные участки белого цвета (склера), четко отграниченные. Над ними, не прерываясь, проходят ретинальные сосуды.

- Разрывы сетчатки - дырчатые, щелевидные, клапанные. Место разрыва имеет красный цвет (видна обнаженная хориоидея). Вокруг разрыва, как правило, приподнятая помутневшая отслоившаяся сетчатка.

- Ретиношизис - заболевание сетчатки, характеризующееся расслоением ее по наружному плексиформному слою на два листка с формированием кисты. Развивается вследствие дистрофических изменений сетчатки, травм. Чаще в нижне-височном квадранте. Плоский ретиношизис - в результате несквозного повреждения сетчатки в зоне дистрофии. Буллезный - возникает несколько полостей, в процессе развития происходит разрыв внутренней стенки, затем наружной. Жидкость проникает под сетчатку и отслаивает ее. В отличие от отслойки при ретиношизисе сетчатка не мутная, нет складок, границы более четкие.

- Субляция - термин, характеризующий наличие остаточной отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде при полностью заблокированном разрыве сетчатки.

- Пигментация и депигментация.

Пигментные пятна сетчатки - скопление клеток пигментного эпителия в результате миграции их в другие слои из слоя пигментного эпителия ("костные тельца" при пигментной дистрофии). Диспигментация в форме "леопардовой шкуры" - желто-коричневые пятна депигментации в заднем полюсе глазного дна - исход острой задней многофокусной пигментной плакоидной эпителиопатии (хориоидального капиллярита).

Хориосклероз - при офтальмоскопии вместо нормального красно - розового фона глазного дна сквозь сетчатку видны грубые тяжи облитерированных сосудов хориоидеи. Слой пигментного эпителия сетчатки, слои мелких сосудов и хориокапиллярный слой сосудистой оболочки в данном случае (и месте) атрофируются.

Хориодеремия (буквально - недостаток сосудистой оболочки) - по сути это прогрессирующая хориоретинальная дистрофия, одна из редких наследственных форм тапеторетинальных абиотрофий, приводящая к слепоте.

"Бычье" глазное дно - наличие в макулярной зоне чередующихся концентрических зон пигментации и депигментации (при хлорохиновой ретинопатии).

- Ретинопатии - поражения сетчатки, обусловленные общими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь и другие).

- Факоматозы - врожденные заболевания, поражающие ткани экзодермального происхождения: кожу, нервную систему, сетчатку. Одним из проявлений данной группы дисплазий являются сосудистые родимые пятна кожи и ангиомы сетчатки, что и лежит в основе термина "факоматоз" (phacos - пламя). К этой группе относят болезнь Бурневиля, синдром Штурке-Вебера, ангиоматоз сетчатки - болезнь Гиппель-Линдау, нейрофиброматоз - болезнь Реклингаузена.