Глаз в целом

В развитии глаза принимает участие более 1000 генов.

1. Величина. У взрослых при эмметропии глазное яблоко средней величины - передне-задний размер 24 мм; у новорожденных - 16,5 мм; в один год передне-задний размер составляет 19,5 мм. Отметить, имеется или нет субатрофия, атрофия, микрофтальм, гидрофтальм, буфтальм.

2. Положение глазного яблока в орбите.
а) Правильное:
В норме (при эмметропии и нормальных размерах глазниц) глазные яблоки занимают такое положение в глазницах, что при взоре, направленном вперед и вдаль, то есть в первичной позиции взора, купол роговицы находится в одной плоскости с верхним и нижним орбитальными краями. Это можно определить линейкой, в вертикальном положении упирающейся в верхний и нижний края глазницы, при этом линейка должна слегка касаться через закрытые веки купола роговицы.
При экзофтальмометрии уровень выстояния 10-20 мм. У европейцев при эмметропии выстояние глаз чаще 16 мм. Асимметрия в выстоянии глаз до 1,5 мм - норма.

б) Имеется патологическое смещение глазного яблока:

В сагиттальной плоскости - передне-задние смещения:
кпереди - экзофтальм (проптоз), различают истинный и ложный;
кзади - энофтальм (старческий, посттравматический).
Смещение определяется экзофтальмометром; на фороптере; прозрачной линейкой, подставляемой со стороны виска исследуемого глаза при совмещении нулевой отметки с наружным краем глазницы; обязательно в сравнении с парным глазом.

В вертикальной плоскости - верхне-нижние смещения:
книзу - гипофтальм;
кверху - нет специального термина.
Эти смещения можно определить и измерить прозрачной линейкой, подставленной горизонтально прямо спереди. При этом следует оценить положение центра зрачка относительно базальной линии - условной горизонтали, соединяющей нормально расположенные центры зрачков и проходящей параллельно линии бровей.

Во фронтальной плоскости - боковые смещения: при травматических деформациях средней зоны лица, опухолях...

О величине смещения следут судить по разнице отстояния центра роговицы парных глаз от середины переносья (измерять линейкой).
3. Положение глазного яблока в области глазной щели.
а) правильное (симметричное) - нет отклонения и нет косоглазия;
б) имеется отклонение глазного яблока (и зрительной оси) соответственно какого-то глаза кнаружи, кнутри, кверху, книзу; то есть угол косоглазия в градусах.

Ложное впечатление о наличии косоглазия может создаваться при:
- асимметрии лица и глазниц;
- широком одностороннем эпикантусе;
- большом положительном угле между оптической осью и осью зрительной фиксации, последняя пересекает роговицу кнутри от ее центра, создавая видимость расходящегося косоглазия (в норме этот угол гамма не более 3 - 5 градусов);
- псевдострабизм может возникнуть вследствие дислокации макулярной области при тракционном смещении сетчатки.

4. Активная подвижность глазного яблока. ( во все стороны в полном объеме, отсутствует - куда, ограничены движения - куда).
В норме подвижность кнаружи - наружный лимб должен доходить до наружной спайки век; кнутри - внутренний лимб должен доходить до области слезного мясца; книзу - за краем нижнего века должно быть более половины роговицы.
Объем движений кверху и книзу можно определить путем сравнивания подвижности обоих глаз и отметить разницу в миллиметрах.
Более точно активная подвижность определяется на периметре в градусах диафаноскопом.
Совокупность крайних отведений глаза в стороны при неподвижной голове представляет собой монокулярное поле взора (не путать с полем зрения!).
Бинокулярное поле взора находится в норме в тех же пределах, что и монокулярное поле взора.
Бинокулярное ограничение поля взора - при поражении корковых центров сочетанных движений глаз. Различают параличи, парезы, спазмы взора вверх, влево, вправо, вниз, кнутри. Клинически они проявляются ограничением активной подвижности обоих глазных яблок в ту или иную сторону (при возможности монокулярной подвижности). Нередко при параличах взора глаза находятся не в первичной позиции взора, а отклонены в сторону, противоположную параличу.

5. Пассивная подвижность - тракционный тест Конверса.
Отрицательным считается тест при беспрепятственном повороте глазного яблока пинцетом в крайнюю позицию взора с силой не более 20 - 30 г. (тест помогает в дифференциальной диагностике паралитического и псевдопаралитического косоглазия).

6. Конвергенция.
Процесс сведения зрительных осей обоих глаз на рассматриваемом вблизи предмете, чтобы изображение его падало на область макулы обоих глаз и воспринималось в виде единого образа. При этих движениях глаз происходит напряжение аккомодации и сужение зрачков. Конвергенцию характеризует положение ближайшей точки конвергенции. Измеряют с помощью линейки, приставленной к переносице, по которой по направлению к лицу перемещают небольшой предмет для фиксации взора (карандаш). Ближайшая точка конвергенции - то расстояние, на котором глаза перестают сходиться и один глаз отходит в сторону. Конвергенция сохранена - ближайшая точка от носа до 5 см; ослаблена - вергентные движения едва заметны и прекращаются на 10 см и дальше. Расстройства конвергенции могут быть в виде спазмов, парезов.

7. Репозиция (редуктабельность) глазного яблока.
В норме вправляемость глазного яблока в орбиту составляет 6 мм (сравнивать с парным глазом) и не затруднена, безболезненна, свободна. Это свидетельствует об отсутствии органических изменений орбитальных тканей и повышенного внутриорбитального давления.

8. Цилиарная болезненность (проверяется при пальпировании через веки цилиарной зоны глаза при взгляде вниз).

9. Наличие или отсутствие дующих шумов при аускультации век (признак сосудистых аномалий).

Термины, симптомы, синдромы.
Протрузия глазного яблока - выбухание, выталкивание.

Меланоз глазного яблока - избыточное отложение пигмента там, где он в норме есть (пигментные пятна на веках, в сводах конъюнктивы, склере, слезном мясце, хориоидее). Правильнее называть - меланопатия.

Эфелиды - веснушки, пигментированные пятна, содержат только неизмененные меланоциты. Невусы - пигментные пятна, содержат измененные меланоциты (невусные клетки).

Альбинизм - обусловлен врожденным отсутствием или недостаточным содержанием мезодермального и эпителиального пигмента в тканях, в норме пигментированных. Альбинизм универсальный и глазной. Глазные симптомы: светобоязнь, красный рефлекс с дна глаза, видимый при обычном дневном свете, красноватый цвет полупрозрачной радужки, гипоплазия макулы, нистагм, цветовая слепота, альбинотическое глазное дно.

Нистагм - синдром, проявляющийся самопроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Глазной и нейрогенный (центральный). Маятникообразный и толчкообразный. Крупнокалиберный (амплитуда более 150), средне - и мелкокалиберный (менее 50). Горизонтальный, вертикальный, ротаторный.

Циклофория (циклодевиация) - наклонность одного глаза к уклонению вокруг сагиттальной оси, когда вертикальный меридиан роговицы отклонен от среднего положения кнутри или кнаружи.

Опсоклонус - хаотичные, разноамплитудные, разночастотные, разновекторные приступообразные патологические движения глазных яблок, возникающие и прекращающиеся спонтанно (редкий симптом нарушений глазодвигательной системы вследствие поражения стволомозжечковой системы головного мозга).

Плавающия движения глазных яблок - наблюдаются в коматозном состоянии при грубых стволовых нарушениях.

Феномен Белла - отклонение глазных яблок кверху при смыкании век (физиологический).

Симптом Гертвига-Мажанди (косоглазие по типу качелей): сочетание отклонения одного глазного яблока книзу-кнутри (на стороне поражения) с отклонением другого глазного яблока кверху-кнаружи; то есть ни один глаз не находится в первичной позиции взора (при опухолях мозга).

Симптом Видровитца - глаза "куклы": паралич аккомодации с легким экзофтальмом и редкими миганиями. Наблюдается при дифтерийном полиневрите.

Глазные симптомы при диффузном токсическом зобе.

Симптом Далримпля - широкое раскрытие глазных щелей за счет высокого стояния (ретракции) верхнего века с расположением его на уровне или выше лимба.

Симптом Грефе - отставание движения верхнего века от движения глазного яблока при взгляде книзу, то есть нарушен синергизм движений века и глаза.

Симптом Кохера - при взгляде вверх верхнее веко движется быстрее, чем глазное яблоко.

Симптом Штельвага - редкое и неполное мигание (2-3 в минуту).

Симптом Боткина - мгновенное резкое расширение глазной щели во время пристальной фиксации взора на каком - либо предмете.

Симптом Мебиуса - недостаточность конвергенции.

Симптом Репрев-Мелихова - "гневный" взгляд.

Симптом Розенбаха - дрожание век при их смыкании.

Симптом Еллинека - усиленная пигментация век.

Симптом Зенгер-Энроута - подушкообразная припухлость век.

Синдром сухого глаза включает в себя прексероз, ксероз, нитчатый кератоконъюнктивит, синдромы Шегрена и Стивенс-Джонсона, пемфигус, глазной пемфигоид и "открытый" глаз, вызванный параличом лицевого нерва, спастическим и рубцовым выворотом век.

Синдром большого глаза включает гидрофтальм, буфтальм, кератоглобус, мегалокорнеа, гидрофтальм с абортивным течением, мукополисахаридозы (синдром Гурлера - гаргоилизм), одностороннюю осевую миопию высокой степени.

Гидрофтальм - водяночный глаз, растяжение и выпячивание глазного яблока (развивается при врожденной глаукоме) - характеризуется увеличением диаметра роговицы, истончением ее. Имеет место роговичный синдром. Характерны полосы Гааба - трещины десцеметовой мембраны - двухконтурные полосы, остающиеся пожизненно. Они вызывают астигматизм с косыми осями - следует иметь ввиду при осмотре пациентов перед кератотомией - в раннем детстве имело место патологическое растяжение переднего отдела глаза под влиянием повышенного офтальмотонуса. Роговица отечна, уплощена, расширен лимб до 2-3 мм, углублена передняя камера. Имеется гониодисгенез - неполное отделение радужки от корнеосклеральной зоны. Развивается глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Повышение офтальмотонуса характерно. Буфтальм - бычий глаз, крайняя степень гидрофтальма.

Амавротический кошачий глаз - появление в зрачке слепого глаза желтоватого свечения при его освещении. Наблюдается при ретинобластоме, наличии экссудата в стекловидном теле.

Лагофтальм (заячий глаз) - частичное или полное несмыкание век. Может быть обусловлен чисто механическими причинами - резким экзофтальмом вследствие воспалительного отека или инфильтрации ретробульбарной клетчатки; чаще же возникает после недостаточно леченного неврита лицевого нерва; может быть в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу птоза верхнего века.Опасен вероятностью развития кератита.

Окуло-окулярный рефлекс (вегетативный): повышение внутриглазного давления в интактном глазу при наличии гипертензии в другом глазу, обусловленное воздействием какого-либо раздражителя (болевого, термического, химического и др.).

Окуло-кардиальный рефлекс Ашнера (вегетативный) - может быть вызван как нежелательное явление при массаже глазного яблока (перед операцией - с целью снижения внутриглазного давления, при неумелом массаже после антиглаукомных операций). Этот рефлекс вызывается выраженным пальцевым давлением на глазное яблоко (надпороговая сила раздражения рецепторного аппарата). Ответная реакция зависит от соотношения индивидуальной реактивности центров симпатической и парасимпатической отделов нервной системы при одновременном раздражении. Чем дольше и интенсивнее силовое давление, тем длительнее выражена фаза экзальтации, тем позже наступает следующая фаза - извращения эффекта. Поскольку у 62 % людей функционально более устойчивым является парасимпатический отдел нервной системы, то чаще результат в виде замедления сердечного ритма (на 4-8 ударов в 1 минуту) и снижения артериального давления.

Глазной пульс - колебания внутриглазного давления, возникающие в связи с ритмичными изменениями кровенаполнения внутриглазных сосудов за период сокращения сердца. Показатели регистрируются методом офтальмосфигмографии.

Выражение глаз - термин в меньшей мере относится к самому глазному яблоку (игра зрачков, их форма, величина), а в большей степени к положению, форме и величине глазной щели, коже век, подкожным тканям, ресницам, бровям.