Осложнения при операциях по поводу отслойки сетчатки

(Скачать - 7Кб)

К факторам, осложняющим планирование и проведение операции по поводу отслойки сетчатки, относятся все те, которые в ходе вмешательства окажутся помехой для постоянного офтальмоскопического контроля за состоянием сетчатки, особенно в зонах ее разрыва (отрыва). Это резкий миоз, особенно у больных, длительно пользовавшихся ранее миотиками; нарушение прозрачности оптических сред глаза, в частности катаракта, помутнение стекловидного тела. Оно нередко теряет прозрачность из-за кровоизлияния, возникающего в момент образования в сетчатке разрыва, если в его зону попадает сосуд, а также из-за импрегнации стекловидного тела глыбками пигмента, происходящего из слоя пигментного эпителия длительно отслоенной сетчатки, ухудшая исход.
Оптимальным путем преодоления указанных дооперационных осложнений было бы проведение через небольшие разрезы непосредственно перед началом основной операции вспомогательных: иридотомии, факофрагментации или витрэктомии. В том случае, если невозможно хорошо герметизировать рану после указанных предварительных действий, то основную операцию можно отложить на несколько дней.
Операционные осложнения связаны почти исключительно с дефектами хирургической техники. К ним относятся следующие:
1. Нарушение прозрачности роговицы вследствие пересыхания, механической, химической (антисептиками) или фототравмы эпителия и стромы роговицы; ожог не только роговицы, но и радужки при световой коагуляции глазного дна; чрезмерное прожигание склеры и сосудистой оболочки при диатермокоагуляции.
2. Незапланированная перфорация и даже разрыв оболочек глаза, в частности с дополнительным повреждением сетчатки (особенно на месте бывшего ранее пережога склеры), и вследствие этого непредвиденное дренирование субретинальной жидкости и стекловидного тела, резкая гипотония и миоз, затрудняющие продолжение операции.
3. Кровоизлияния внутрь глаза (под сетчатку, в стекловидное тело) вследствие повреждения и последующего тромбоза вортикозной вены либо в связи с ранением крупных артериальных стволиков собственно сосудистой оболочки или артерий; кровоизлияния по типу незавершенной экспульсивной геморрагии при форсированном отсасывании субретинальной жидкости.
4. Проникновение материала, предназначенного для пломбирования стекловидного тела (например, силикона или газа), под сетчатку через неблокированный в ней разрыв, под конъюнктиву через рану в склере, в переднюю камеру при афакии в случае повреждения передней пограничной пластинки стекловидного тела, в пространство между оболочками глазного яблока при неполном проколе тканей.
5. Косоглазие, симблефарон, птоз, диастаз конъюнктивальной раны при травматичном вмешательстве и неправильном сопоставлении временно пересеченных и затем сшиваемых тканей.
6. Выпадение через разрезы в склере стекловидного тела при чрезмерном стягивании циркляжной конструкции, при этом прорываются также сосудистая оболочка и сетчатка.
7. Прорезание склеральных швов, накладываемых над пломбой. Это может быть связано с наложением швов слишком поверхностно и близко к краю пломбы. В данную группу осложнений следует отнести также разрыв нитей при неправильном выборе шовного материала по толщине.
8. Эрозия эпителия роговицы, затрудняющая офтальмоскопический контроль в ходе операции и вызывающая боли в послеоперационном периоде, хотя в части случаев при отеке эпителия приходится его специально соскабливать.
9. Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки вследствие создания чрезмерно высокой офтальмогипертензии и в связи с этим внезапная потеря светоощущения (как правило, на короткий срок). Нельзя завершать операцию, не добившись восстановления кровообращения в центральной артерии сетчатки и способности ощущать свет.
Способы предупреждения указанных выше осложнений и тактика офтальмохирурга в случае их возникновения описаны в предыдущем разделе главы при изложении современных методик операции.
Послеоперационные осложнения, так же как и осложнения, возникающие в ходе операции, чаще всего обусловлены дефектами хирургической техники; лишь некоторые из них вызваны неправильным ведением послеоперационного периода и нарушением режима самими больными. Перечисляем эти осложнения.
1. Рецидив отслойки сетчатки вследствие недостаточно точного блокирования найденного разрыва, в том числе из-за смещения пломбы или баллона либо необнаружения всех дефектов сетчатки. Возникает необходимость в повторной операции, в части случаев удается ограничиться световой коагуляцией.
2. Рецидив отслойки сетчатки из-за неумеренного рубцевания в области вмешательства вследствие слишком сильного прижигания тканей. Новый разрыв возникает на отдалении. Требуется повторная операция.
3. Рецидив отслойки сетчатки из-за нарушения больным предписанного ему режима. Обычно офтальмохирурги склонны преувеличивать роль этого фактора, но в отдельных случаях действительно для ликвидации рецидива достаточно увеличить время соблюдения постельного режима.
4. Поздние кровоизлияния внутрь глаза в случае недостаточного тромбирования сосудов, поврежденных при операции. Продлевают срок действия ограничительного режима, сразу после возникновения кровоизлияния назначают аминокапроновую кислоту, дицинон, витамин К, в последующем - глицерин, фибринолитики, антикоагулянты, протеолитические ферменты. При образовании внутри глаза грубых шварт может развиться рецидив отслойки.
5. Массивный преретинальный фиброз на почве выраженной послеоперационной ретракции стекловидного тела даже без существенных кровоизлияний в полость глаза. По ряду причин он может принимать упорно прогрессирующее течение и спустя несколько недель вызвать рецидив отслойки сетчатки.
6. Иридоциклит, возникающий при слишком травматичном проведении операции, особенно на глазу, на котором возникают рецидивы воспаления радужки и ресничного тела. Для профилактики иридоциклита в ходе операции, сразу по окончании ее и в послеоперационном периоде применяют мидриатики. При начавшемся воспалении добавляют кортикостероиды.
7. Эндофтальмит, нагноение и отторжение пломб или циркляжных лент, панофтальмит. Требуется безотлагательно удалить секвестры и провести бактериологическое исследование. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В случае необходимости производят витреопусэктомию.
8. Синдром сдавления (после наложения кругового шва). Вследствие слишком сильного стягивания хирургом циркляжной ленты или неудачного ее положения на вортикозных венах возникают выраженные застойные явления в бульбарных и эпибульбарных сосудах: сужение глазной щели, хемоз конъюнктивы, симптомокомплекс раздражения глаза, тусклость роговицы из-за повышения внутриглазного давления. Синдром сдавления сопровождается болями в глазу и вокруг него. Нормализовать внутриглазное давление обычно удается с помощью диакарба, глицерина, аминазина. Иногда приходится прибегать к пересечению или удалению циркляжной ленты. После этого боли, возникающие даже при умеренной офтальмогипертензии, стихают.
9. Продавливание циркляжной ленты или пломбы сквозь склеру в полость глаза - симптом бельевой веревки.
10. Сублюксация хрусталика вследствие чрезмерного стягивания циркляжной ленты, катаракта в результате механического повреждения капсулы хрусталика инструментами, вводимыми в полость глаза, неосторожного диатермического прогревания оболочек глаза, неправильного введения силиконовой жидкости, оказывающейся в конечном счете в контакте с задней капсулой хрусталика. Спешить с экстракцией такой катаракты не следует, так как производить ее необходимо экстракапсулярно, что, как известно, лучше делать при достаточной зрелости катаракты. В случае сохранения задней капсулы хрусталика вероятность рецидива отслойки сетчатки уменьшается.
11. Отслойка сосудистой оболочки. Она изредка возникает при значительной деформации оболочек глаза вдавливающими конструкциями, хрупкости и склерозировании сосудов собственно сосудистой оболочки, а также в тех случаях, когда выпускание субретинальной жидкости не сопровождается полноценным восстановлением объема глазного яблока путем интравитреального пломбирования газом или жидкостью. Обычно отслойка ликвидируется самопроизвольно либо после склеротомии.
12. Стойкое уменьшение размеров глаза вследствие слишком сильного кругового вдавления, чрезмерной по силе и по площади коагуляции склеры и сосудистого тракта. Никогда не следует коагулировать глазное яблоко замкнутым кольцом. Вообще нужно отдать предпочтение криопексии перед диатермокоагуляцией склеры.
13. Выход силиконовой жидкости в переднюю камеру или под конъюнктиву. Если при этом повышается внутриглазное давление либо возникают стойкие дистрофические изменения тканей, граничащих с силиконом, то необходимо вывести его через прокол или небольшой разрез.

Используемая литература: Краснов М.Л., Беляев В.С. - Руководство по глазной хирургии Москва Издательство "Медицина"