Порядок обследования пациента при назначении очков

(Скачать - 7Кб)

Весь процесс подбора очков складывается из четырех этапов - обследования пациента до применения циклоплегических средств, в условиях циклоплегин, после прекращения циклоплегии и обследования пациента в изготовленных очках.
Рекомендуется следующий порядок обследования.
1. Определяют остроту зрения каждого глаза. При этом очень важно соблюдать единообразие методики и тщательно выполнять все правила исследования остроты зрения. Исследуемого просят сидеть прямо и спокойно, не прищуривая глаз, не наклоняя голову в стороны и не нагибаясь кпереди. У детей остроту зрения определяют по специальным знакам, о чем указывают в амбулаторной карте.
2. Проводят пробу с плюсовыми и минусовыми сферическими линзами для ориентировочного определения вида и степени аметропии. Существенное повышение остроты зрения укажет, помимо того, на преимущественно рефракционную причину его ухудшения. При остроте зрения 1,0 или более определяют минимальную минусовую или максимальную плюсовую линзу, с которой достигается указанная острота зрения. Если острота зрения под влиянием сферических линз улучшается незначительно или вообще не улучшается, следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических причин понижения зрения.
3. Назначают медикаментозные средства, расслабляющие аккомодацию. При первом исследовании рефракции у детей с целью назначения очков в качестве циклоплегического средства лучше применять 1% (детям до 6 лет 0,5%) раствор атропина сульфата. Его впускают по 1 капле в оба глаза 2 раза в день утром и вечером на протяжении З дней и утром 4-го дня. В этот день проводят скиаскопическое исследование. При наличии косоглазия или псевдомиопии число дней инетилляций раствора атропина увеличивают до 7 и скиаскопическое исследование проводят на 4-й и 7-й дни после начала атропинизации. Если в указанные дни показатели скиаскопии совпадут, атропинизацию прекращают. При разнице в скиаскопических данных 4-го и 7-го дней 1 дптр. и больше атропинизацию продолжают до 10 дней. Если по каким-либо причинам (например, период занятий в школе) многодневная атропинизация нежелательна, то можно применять метод дробной инсталляции раствора атропина: 3 капли его впускают в глаз с 5-минутным интервалом и через 45 мин производят скиаскопическое исследование. Если появились признаки отравления атропином (резкое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбужденное состояние, сухость во рту), то инсталляции раствора атропина следует прекратить и произвести скиаскопию в условиях неполного его циклоплегического действия.
При повторных исследованиях рефракции целесообразно использовать 1-2% раствор циклоборина, 1% раствор гоматропина гидробромида или 0,25% раствор скополамина гидробромида. Эти растворы инсталлируют по 1 капле в оба глаза 2 раза с интервалом 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин. У взрослых ограничиваются применением указанных циклоплегических средств и при первом исследовании рефракции. У лиц старше 35-40 лет медикаментозное расслабление аккомодации производят лишь в крайних случаях, после предварительного измерения внутриглазного давления.
4. Производят объективное определение рефракции в условиях циклоплегии. Для этого используют главным образом скиаскопию, которую целесообразнее проводить плоским зеркалом либо электрическим скиаскопом. При расстоянии от скиаскопа до исследуемого глаза 1 м вносят поправку на 1,0 дптр, при расстоянии 67 см- на 1,5 дптр.
Для уточнения рефракции глаза при астигматизме рекомендуется теневая проба с астигматическими (цилиндрическими) линзами - так называемая цилиндроскиаскопия либо полосчатая скиаскопия ("шрихскиаскопия"), которая осуществляется специальными скиаскопами, отбрасывающими на исследуемый глаз световую полоску; эта полоска может вращаться и менять свое направление. При отсутствии четкого движения тени или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы, помутнениях или смещении хрусталика.
Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартингера. Нужно, однако, иметь в виду, что фиксация исследуемым, близко расположенной от глаз оптической части рефрактометра вызывает усиленный импульс к напряжению аккомодации. Поэтому при исследовании на этом приборе даже в условиях циклоплегии обычно выявляется несколько более сильная рефракция, сдвинутая в сторону миопии.
Вместе с тем положение главных сечений глаза при астигматизме, а также степень астигматизма определяют при помощи рефрактометра достаточно точно. В качестве вспомогательного прибора используют и офтальмометр, однако не следует переоценивать его возможностей. При помощи этого прибора определяют только роговичный астигматизм, который, как правило, отличается от общего астигматизма глаза: общий прямой астигматизм бывает обычно несколько меньше, а общий обратный - несколько больше, чем роговичный астигматизм. Могут не совпадать, особенно при небольших степенях астигматизма (до 2,0-3 0 дптр), и направления главных меридианов для общего и роговичного стигматизма. Офтальмометр является ценным прибором при диагностике неправильного роговичного астигматизма и в особенности начальных стадий кератоконуса. В первом случае наблюдается искажение видимых фигур в приборе и расположение "главных сечений" не под прямым углом. Во втором, помимо того, отмечается большая величина преломляющей силы роговицы (47,0 дптр и выше).
5. В условиях циклоплегии проверяют остроту зрения каждого глаза без диафрагмы с линзами, полностью корригирующими аметропию. При этом линзодержатели пробной очковой оправы строго центрируют по зрачкам. Неисследуемый глаз прикрывают заслонкой. При отсутствии астигматизма в линзодержатель перед исследуемым глазом вводят сферическую линзу в точном соответствии с результатами скиаскопии и исследуют остроту зрения. Как правило, с этой линзой достигается максимальная острота зрения. Для уточнения к указанной коррекции поочередно дополнительно приставляют линзы -0,5 и ±0,25 дптр.
При достижении остроты зрения 1,0 и более необходимость в выявлении астигматизма практически отпадает. Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0, то определяют, улучшается ли она после добавления к сферической коррекции астигматической линзы +0,5 или -0,5 дптр осью горизонтально и вертикально. Более удобна для этой цели ориентировочная проба со скрещенным цилиндром. Если выявлен астигматизм, то в оправу наряду со сферической вводят астигматическую линзу, соответствующую данным скиаскопии, и проводят аналогичные пробы, уточняющие ее силу и направление оси. Эти пробы можно проводить также при помощи скрещенного цилиндра, астигмометра и фигуры вращающегося креста.
6. После того как пройдет действие циклоплегического средства, на основе результатов предыдущего этапа обследования, общих правил назначения очков при различных видах аметропии и пробного ношения очков в течение 15-20 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движение головой и глазами) окончательно решают вопрос о рациональной оптической коррекции. При этом учитывают хорошую бинокулярную переносимость очков, как для дали, так и для работы на близком расстоянии.
Детям младшего возраста, а также при наличии амблиопии очки назначают только на основании объективного определения рефракции в условиях циклоплегии.

Используемая литература: Э.С. Аветисов - Справочник по офтальмологии. Москва